Ig A - пузырчатка -  редкий вариант пузырчатки,  представленный клинически везикулопустулезными поражениями кожи, а также гистопатологически нейтрофильной инфильтрацией и акантолизом в эпидермисе. Кроме того, циркулирующими аутоантителами – IgA,- клетками-мишенями которых являются поверхностные компоненты эпидермиса.

 По данным клинических, гистологических исследований и прямой иммунофлуоресценции, IgA-пузырчатка подразделяется на субкорнеальный пустулезный дерматоз (SPD), с антителами к десмоколину 1(Dsc1) и интраэпидермальный нейтрофильный дерматоз (IEN), с IgA к неизвестному антигену. Тем не менее, в некоторых сообщениях о случаях IgA-пузырчатки типа IEN, поверхностные аутоантитела IgA против клеток взаимодействуют с десмоглеином 1 (Dsg1) или Dsg3, которые получили широкое признание как целевые антигены при листовидной и вульгарной пузырчатке, соответственно.

 Здесь мы представляем случай IgA-пузырчатки с гистологическими признаками  типа SPD и иммунологическими характеристиками типа IEN, с анти-Dsg3 антителами, а также обзор литературы.

  У 87-летнего мужчины из Польши эрозии на слизистой оболочке полости рта и в области естественных складок кожи. У пациента были многочисленные соматические заболевания: ишемическая кардиомиопатия, сахарный диабет 2-го типа, аневризма брюшной части аорты, частичная резекция желудка по причине язвенной болезни, колит, дивертикулит, железодефицитная анемия, геморрой и гипертрофия предстательной железы. Принимал торасемид, финастерид, ацетилсалициловую кислоту, пантопразол, рамиприл и небиволол.

 Пациент изначально получал лечение в отделении терапии топическими антибиотиками и ГКС без улучшения. Преднизолон per os в дозе 10 мг / день в течение 2 недель также не был эффективным. Неудачное лечение и полиморфные кожные поражения привели к гипотезе о паранеопластическом процессе. УЗИ брюшной полости, гастроскопия и рентгенография грудной клетки не показали никаких отклонений от нормы. Тем не менее, тест на кровь в кале был положительным и при колоноскопии обнаружен колит. Гистопатологическая оценка кожи пациента показала пиодермит, в то время как результаты реакции прямой и косвенной иммунофлуоресценции были отрицательными.

 Три месяца спустя пациент был направлен в отделение дерматологии. Физикальное обследование показало кольцевые эритематозные поражения кожи с эрозиями и пустулами на животе,в паху, ягодицах и правой подмышке. Пах был поражен сильнее всего. Из анамнеза известно, что эрозивные поражения слизистой оболочки полости рта на тот момент были излечены.В лабораторных исследованиях микроцитарная анемия, повышение С-реактивного белка (40,91 мг / л, норма <5 мг / л), низкий уровень натрия (133,8 ммоль / л, норма-136 ммоль / л) и крайне снижены сывороточные альбумины (1,93 г / дл, норма 3,5 г / дл).

Затем, чтобы определить подтип IgA-пузырчатки, провели дополнительные иммунологические исследования. Иммуноблоттинг нормального человеческого эпидермального экстракта показал отрицательные результаты для IgG- и IgA-антител. ИФА IgA рекомбинантного бакулопротеина (RPs) к Dsgs показали положительную реакцию с Dsg3 (оптическая плотность (OD) = 1.063, cut-off> 0,15), но отрицательную реакцию с Dsg1 (OD = 0,006, cut-off> 0,15).ИФА IgG к Dsg1 и Dsg3 показали отрицательные результаты. Оригинальные ИФА RPs млекопитающих к Dsc1-3 показали отрицательные результаты для и IgG, и IgA.

Дапсон 100 мг / день привел к значительному улучшению в течение нескольких дней. Хотя дозировка была снижена до 50 мг / день из-за метгемоглобинемии (0,50% - 1,20% - 1,80%) и сопутствующих соматических расстройств. Симптомы купировались в течение нескольких недель.

 IgA-пузырчатка представляет собой гетерогенный вариант пузырчатки и его необходимо дифференцировать от других заболеваний, в том числе от герпетиформного дерматита,герпетиформной, листовидной, эритематозной, обыкновенной, вегетирующей, паранеопластической пузырчаток и линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза. Обычно, подтип IEN проявляет большую клиническую, гистопатологического и иммунологического гетерогенность, чем подтип SPD. Кроме того, расхождения между клиническими, гистологическими и иммунологическими особенностями в некоторых случаях затрудняет окончательное установление  подтипа IgA-пузырчатки, в том числе и у данного пациента.

До сих пор было описано только четыре случая всех гистологических признаков подтипа SPD и иммунологических, характерных для IEN. Все они клинически представлены везикуло-пустулезными высыпаниями, локализованными в различных областях, таких как туловище, конечности, волосистая часть головы, ягодицы, в то время как у данного пациента поверхностные гнойничковые элементы локализовались преимущественно на в областях естественных складок, что является весьма характерным для подтипа SPD IgA-пузырчатки. Интересно, что у пациента нет глубоких гнойничковых поражений, расположенных в виде подсолнуха, на всем теле, что, как правило, наблюдается у подтипа IEN. Тем не менее,у пациента были поражения слизистой ротовой полости, которые не были описаны у раннее сообщавшихся четырех больных. В целом, вовлечение в процесс полости рта чаще наблюдается при IEN, чем при SPD подтипе. Гистологическое исследование обнаружило в четырех случаях нейтрофильные инфильтраты в верхних слоях эпидермиса, что типично для подтипа SPD. Однако гистопатология у данного пациента показала обширные пустулы в верхних слоях эпидермиса, но минимум пустул было также замечено в середине эпидермиса.  

 Исследование прямой иммунофлюоресценцией в данном случае обнаружило отложения IgA на поверхностях клеток всего эпидермиса, типичное для IEN.

 Расхождение между особенностями гистопатологического исследования и результатами прямой ИФА побудили проводить исследования для выявления антигенов, показывающие только ИФА с рекомбинантным Dsg3 положительно реагирующим с циркулирующими IgА. Так как данный пациент имеет нейтрофильные инфильтраты в основном в верхних слоях эпидермиса, в то время как отложения IgA – во всей толще эпидермиса, то, вероятно, циркулирующие IgA могут быть не только к Dsg3, но и к другим антигенам, которые не были обнаружены в нашей системе. Исследования на аутоантигенную активность показали отрицательные результаты или не были выполнены в 3 из 4 случаев. В одном случае циркулирующие IgA реагируют с Dsg1 и Dsc1, которые отличались от Dsg3.

 Было доказано, что при двух подтипах IgА-пузырчатки дапсон является препаратом выбора, как правило, в эффективной дозе 100 мг / сут. Четыре ранее сообщенных случая и данный пациент были успешно вылечены при помощи монотерапии дапсоном. Тем не менее, различные виды лечения также применялись при IgA-пузырчатке, такие как ретиноиды, системные ГКС в умеренных дозах или в сочетании с иммунодепрессантами. Азитромицин или микофенолата мофетил иногда могут быть использованы в трудноизлечимых случаях.

 Недавно Hashimoto и др. предложили термин "межклеточный IgA-дерматоз (IAD)" для IgA-пузырчатки и классификацию, делящую заболевание на 6 подтипов. Диагностика SPD- и IEN-типов была создан для случаев, для которых характерны типичные клинические и гистопатологические особенности. Вегетирующая IgA-пузырчатка (IgA-PVeg) характеризовалась специфическими вегетирующими поражениями с PVeg-подобной гистологической картиной. Если случаи не могут быть отнесены к этим трем подтипами, они определяются как неклассифицируемые IAD. Наконец, диагнозы листовидная IgA-пузырчатка (IgA-PF) и IgA-пузырчатка обыкновенная (IgA-PV) были основаны на иммунологической реактивности организма, несмотря на клинические и гистологические диагнозы 4 IAD подтипов. Случаи с положительными результатами ИФА IgA для Dsg1 были диагностированы как IgA-PF, а к Dsg3 - как IgA-PV. У данного пациента расхождения, как клинических, так гистопатологических признаков напоминали SPD, а иммунологические особенности были характерны для IEN. Таким образом наличие классификации анти-Dsg3 антител имеет важное значение.  В итоге диагноз данного пациента опрделен как IgA-PV.