Комитет по оценке рисков фармакологического надзора (PRAC) Европейского агентства по лекарственным средствам (EMA) завершил обзор безопасности применения ингенола мебутата (Picato), обнаружив, что риски для рака кожи, вызванные топическим гелем, используемым для лечения актинического кератоза, перевешивают преимущества. Пикато был разрешен для продажи в Европейском Союзе в ноябре 2012 года. B сентябре 2019 года Европейская комиссия запросила анализ безопасности препарата после того, как стали поступать данные о повышенном количестве случаев рака кожи, включая случаи плоскоклеточного рака, у пациентов, использующих данный препарат. В январе 2020 года использование Пикато было приостановлено в качестве меры предосторожности во время проведения обзора PRAC. Через месяц разрешение на продажу было отозвано по требованию Leo Laboratories Ltd, которая продавала лекарство. В настоящее время PRAC завершил обзор всех имеющихся данных о риске рака кожи у пациентов, использующих Пикато, включая результаты исследования, в котором сравнивалось Пикато с имиквимодом. В обзоре было установлено, что «рак кожи, особенно плоскоклеточный рак, встречается чаще в областях кожи, обработанных Пикато, чем в областях, обработанных имиквимодом», - говорится в сообщении EMA, опубликованном в пятницу в пресс-релизе. «Комитет также счел, что эффективность Пикато не поддерживается с течением времени, и отметил, что существуют другие варианты лечения актинического кератоза», - сказали в EMA. Агентство рекомендует пациентам, которые использовали Пикато, следить за необычными изменениями или разрастаниями кожи, которые могут произойти через несколько недель или месяцев после использования, и обратиться за медицинской помощью, если таковые произойдут. Пикато по-прежнему доступен в Соединенных Штатах, хотя FDA также изучает его безопасность и риски.

Согласно мета-анализу, опубликованному 5 февраля 2020 г. в журнале JAMA Dermatology, бродалумаб, гуселкумаб, иксэкизумаб и ризанкизумаб выделяются среди 15 биологических и пероральных препаратов как имеющие самые высокие кратко- и долгосрочные показатели эффективности при лечении умеренного и тяжелого бляшечного псориаза. «В условиях быстро расширяющегося ассортимента биологических препаратов дерматологам все сложней выбрать наиболее оптимальный вариант. Группа исследователей из США под руководством доктора медицинских наук Эйприл В. Армстронг провела метаанализ 60 исследований по всем одобренным FDA и Европейским агентством по лекарственным средствам биологическим и пероральным препаратам и сравнила их эффективность благодаря схожести дизайна многих из этих исследований. При оценке учитывалось достижение индексов PASI 75, 90 и 100 на 10 -16 и 44-60 неделе от исходного уровня. Ризанкизумаб, бродалумаб, иксэкизумаб и гуселкумаб имели самый высокий показатель PASI 90 через 10-16 недель - 71,6%; 70,8%, 70,6% и 67,3% и через 44-60-й недель - 79,4%, 74%, 73,9% и 76,5%, соответственно. Исследователи также изучали секукинумаб, инфликсимаб, цертолизумаб пегол (400 мг), устекинумаб, адалимумаб, цертолизумаб пегол (200 мг), тилдракизумаб (200 мг), тилдракизумаб (100 мг), этанерцепт, апремиласт, диметилфумарат в разных дозировках. Для сравнения, частота PASI 90 через 10-16 недель для апремиласта составила 12,1%, этанерцепта - 17,9%, адалимумаба - 43,7%, устекинумаба - 43,9%, инфликсимаба - 57,4%, секукинумаба - 61,4%. Это исследование позволяет практикующим врачам сравнить эффективность этих системных препаратов для псориаза. Однако при этом важно подумать о безопасности препарата и его способности лечить псориатический артрит. Не все исследования изучали безопасность препаратов, в связи с чем, оценить ее было невозможно. Высока эффективность некоторых современных препаратов IL - 17 и IL-23. Но важно индивидуализировать терапию. При выборе лекарственного средства следует учитывать наличие или отсутствие у пациента псориатического артрита, поскольку для артрита одобрены все ингибиторы IL-17, но не ингибиторы IL-23. Пациентам с демиелинизирующим заболеванием противопоказаны ингибиторы ФНО. Пациентам с болезнью Крона в анамнезе противопоказаны ингибиторы IL-17. Не стоит переходить на более современные и эффективные препараты при эффективности «старых» биопрепаратов, имеющих более длительную историю безопасности и более доступных для пациентов.

Иммунодепрессивная терапия, эффективная при лечении воспалительных заболеваний, таких как псориаз, повышает риск серьезных инфекций, в том числе туберкулеза. Например, ингибиторы альфа-ФНО значительно повышают риск реактивации туберкулеза у пациентов с латентной инфекцией туберкулеза, что вынуждает клиницистов регулярно тестировать туберкулез до начала приема этих препаратов. С тех пор этот протокол распространился на другие, более новые иммуномодулирующие методы лечения псориаза, такие как ингибиторы интерлейкина -17, включая секукинумаб, иксекизумаб и бродалумаб. Чтобы выяснить, есть ли какие-либо доказательства того, что терапия ингибиторами ИЛ-17 при псориазе повышает риск реактивации латентной туберкулезной инфекции, авторы провели систематический обзор 23 соответствующих статей из мировых научных публикаций. Одно из этих исследований показало, что через год не было обнаружено никаких признаков реактивации ни у одного из пациентов, принимавших секукинумаб. В следующем анализе из 5730 пациентов, подвергшихся воздействию иксэкизумаба, у 188 был положительный тест на туберкулез с документированной историей завершения лечения туберкулеза. Из них у 4 пациентов был положительный тест на туберкулез через 1-2 года после лечения иксекизумабом, хотя ни у одного из них случаев активного туберкулеза зарегистрировано не было. В другом исследовании ни у одного из пациентов, получавших бродалумаб, случаев активного туберкулеза также зарегистрировано не было. В целом, случаев реактивации туберкулеза у пациентов, которых лечили ингибиторами IL-17 при псориазе, обнаружено не было. Секукинумаб и иксекизумаб прошли большинство клинических испытаний, позволяющих лечить пациентов с латентной туберкулезной инфекцией в отличие от бродалумаба, для которого необходимы дополнительные данные о безопасности. Этот систематический обзор поддерживает безопасное использование ингибиторов IL-17 у пациентов с псориазом, получающих соответствующее лечение латентной инфекции туберкулеза. Однако для дальнейшей оценки этого риска необходимы долгосрочные исследования в реальных условиях.

Сесквитерпеновые лактоны (СЛ) – метаболиты растений, являющиеся сильными аллергенами и содержащиеся примерно в 10% всех цветов. Они содержатся в растениях семейства подсолнечника, овощах, косметике и растениях, используемых для фитотерапии. Распространение СЛ по воздуху обычно вызывает аллергический контактный дерматит (АКД) на открытых участках тела, включая лицо, образуя V-образную линию из поражений на шее и руках с отчетливыми сезонными колебаниями (то есть дерматит ухудшается в вегетационный период). У больных пациентов развивается тяжелая и широко распространенная, часто резистентная к лечению экзема, которая может серьезно повлиять на их повседневную жизнь и нередко требует системного лечения. Несмотря на то, что АКД преимущественно является Th1-клеточным процессом, некоторые аллергены активируют путь Th2. Дупилумаб - моноклональное антитело связывающееся с альфа-рецептором интерлейкина - 4 и ингибирующее передачу сигналов IL-4 и IL-13 и, следовательно, Th2-опосредованный путь. Дупилумаб был одобрен для лечения атопического дерматита у подростков и взрослых. Кроме того, исследования указывают на его потенциальный эффект при АКД. Авторы сообщают о 2 случаях пациентов с АКД, вызванным СЛ, у которых множественная предшествующая терапия, включая азатиоприн, ТГКС, циклоспорин, метотрексат, устекинумаб и другие, была неэффективна. Оба пациента хорошо реагировали на дупилумаб в стандартной дозировке в течение всей весны и лета. Необходимы дополнительные исследования для изучения влияния дупилумаба на АКД и другие процессы Th1.

Д-р Альберто Басси, 62-летний итальянский дерматолог, в период госпитализации под кислородной маской, был впечатлен эффектом от антицитокинового препарата Тоцилизумаба и решил отправить сообщение всем своим коллегам-врачам: «Я сейчас в больнице с пневмонией COVID-19. Этот препарат изменил все». У кого-то COVID-19 протекает классически, с быстрым прогрессом дыхательного дисстресса. У других - с желудочно-кишечными симптомами - рвотой и диареей, устойчивыми к терапии, без легочных симптомов. Симптомы Басси начались 8 марта с жара, кашля и мышечных болей. Он заразился в больнице, где перенес операцию на сетчатке 2 недели назад. Первоначально он принимал ацетаминофен (парацетамол), но через 2 дня насыщение крови кислородом снизилось с 98% до 88% при прогрессирующей дыхательной недостаточности. В отделении интенсивной терапии он получал плаквенил, лансопразол, антиретровирусную терапию, эноксапарин и метилпреднизолон (внутривенно). И только после одной дозы тоцилизумаба, иммунодепрессанта, используемого для лечения ревматоидного артрита, дыхание почти сразу же улучшилось. Тоцилизумаб (Актемра, Genentech - дочерняя компания Roche) является антагонистом рецептора интерлейкина-6, блокирует провоспалительный IL-6 и ингибирует неконтролируемый воспалительный ответ (цитокиновый шторм), который может быть причиной смертности у некоторых пациентов с COVID-19. Недавнее исследование 150 пациентов в Китае показало, что вирусное гипервоспаление может быть основной причиной смертности от COVID-19. По-видимому, существует вторая фаза COVID-19, иммунологическая. Вирус может даже больше не присутствовать, и смерть наступает от цитокиновой бури или синдрома высвобождения цитокинов (CRS) – неконтролируемой провоспалительной реакции, способной вызывать сепсис и недостаточность органов. До сих пор неясно, виноват ли вирус или воспалительная реакция хозяина. При неэффективности гидроксихлорохина рекомендуются противовоспалительные средства - тоцилизумаб или кортикостероиды, назначаемые в соответствующий период. Согласно недавнему исследованию, опубликованному в журнале «The Lancet», иммуносупрессивная терапия, такая как тоцилизумаб, может быть особенно важным вариантом лечения, так как кортикостероиды могут усугубить повреждения легких, вызванные COVID-19. Вовремя подключенные стероиды могут быть достаточными для ослабления воспалительной реакции и предотвратить дальнейшее ухудшение состояния. Но в условиях еще большего ухудшения может быть полезен тоцилизумаб, как еще один более мощный противовоспалительный препарат. Басси получал как тоцилизумаб, так и внутривенные кортикостероиды. В Италии действующее руководство разрешает применение тоцилизумаба только после окончания фазы высокой вирусной нагрузки COVID-19. Пациенты не должны иметь гипертермию в течение 72 часов или симптомы в течение 7 дней. В продолжающемся с середины февраля китайском клиническом исследовании тоцилизумаба с 20 пациентами обнаружено, что препарат снижает температуру, потребность в кислородной терапии, нормализует уровень лимфоцитов крови, С-реактивный белок и аномалии в легких при компьютерной томографии. Препарат еще не одобрен FDA для лечения COVID-19. Сообщение Басси появилось через несколько дней после инициируемой FDA 3 фазы испытаний тоцилизумаба для лечения пневмонии COVID-19. Басси остается в больнице на кислородной терапии, но не смотря на отмену плаквенила и ретровирусной терапии, с каждым днем его состояние улучшается. «Это очень опасное заболевание, безусловно, требующее госпитализации в специальные отделения интенсивной терапии, тщательного наблюдения и, конечно, везения», - говорит итальянский коллега Басси.

На долю смертей от тонких кожных меланом (? 1 мм) в США и Австралии приходится около четверти всех случаев смертей от меланом. Выявление прогностических факторов для потенциально фатальных тонких меланом может позволить лучше использовать ресурсы для последующего наблюдения. Из 1613 пациентов с тонкими (? 1 мм) меланомами, диагностированными в Квинсленде (Австралия) с 1995 по 2014 год, умерли 1,5% (n = 424). Риск смертности увеличивался с увеличением толщины опухоли. Наиболее опасными оказались тонкие меланомы толщиной 0,8 - 1 мм, летальность от которых была в 6 раз выше, чем от опухолей толщиной менее 0,3 мм. Вероятность смертельного исхода при локализации меланомы на коже головы была в 6 раз выше, чем на спине (относительный риск – ОР - 6,39). Расположение меланомы в зоне скальпа является сильным прогностическим фактором смерти от тонкой меланомы. Почти все фатальные меланомы кожи головы наблюдались у мужчин (n = 22 из 23) со средним возрастом при диагнозе 67 лет, что позволяет предположить, что такие опухоли высокого риска могут возникать в местах облысения. Область головы и шеи, исключая кожу скальпа, также была связана с повышенным риском смертности (ОР - 1,76), в то время как меланомы на конечностях были связаны с более низким риском (ОР - 0,58). Расположение в области скальпа и увеличение толщины являются сильными прогностическими факторами фатальных тонких меланом, что указывает на необходимость тщательного наблюдения за пациентами с такими характеристиками опухоли.

На сегодняшний день эффективность и безопасность вариантов лечения розацеа остаются ограниченными. Авторы обнаружили эффект от Гидроксихлорохина (ГХ) при розацеа in vivo и in vitro. ГХ был одобрен FDA для лечения волчанки в 1955 году, часто используется при системных аутоиммунных заболеваниях и в ревматологии, подавляя функцию иммунных клеток, и считается безопасным во время беременности. Недавние исследования сообщили об инфильтратах из тучных клеток (ТК) в очагах розацеа, и было обнаружено, что истощение или ингибирование активации ТК существенно подавляет вызванное LL37 воспаление при розацеа, что указывает на ключевую роль ТК в патогенезе дерматоза и делает ТК эффективной терапевтической мишенью при розацеа. Это поддерживается тем, что лечение стабилизатором ТК кромолином натрия ослабляло эритему лица при розацеа, а онаботулинотоксин уменьшал воспаление при розацеа путем ингибирования дегрануляции ТК. Кроме этого, препарат подавляет ангиогенез и обладает фотопротективными свойствами, что также делает его полезным при розацеа. Все это было продемонстрировано сначала на мышиных моделях розацеа. При испытании на пациентах с розацеа препарат назначался перорально по 200 мг 2 раза в день в течение 8 недель. Количество воспалительных элементов и выраженность эритемы уменьшились на 67% и 83% соответственно. Побочных реакций у пациентов выявлено не было, в т. ч. со стороны органов зрения. Тем не менее, необходимы дополнительные клинические испытания для дальнейшей проверки безопасности и эффективности ГХ при лечении розацеа.