Перешли вы на электронные истории болезни или нет, вы уже задумываетесь над этим. Вы не одиноки, многие дерматологи не спешат к переменам, одни – потому что им скоро на пенсию, другие – потому что внедрение может оказаться трудоемким, дорогостоящим и длительным.

Медленно идущий

В свои 50 лет, после 20 летней практики д-р Синтия Бэйли из Калифорнии (США) перешла с бумажных носителей истории болезни на электронные. У нее много пациентов, она планировала работать еще 10-15 лет. Через год она поняла, что «это самое трудное, что ей приходилось делать». Программное обеспечение пришло без обещанных опций, необходимых для ее работы. Как только она с сотрудниками справлялись с одной проблемой, тут же появлялись новые. «Мы не смогли выставить страховым компаниям счета во время, они вышли спустя несколько месяцев»,-говорит она.

Оппортунизм

Ожидаемые перемены в работе и денежные затраты – вот основные причины, по которым дерматологи не хотят переходить на электронные носители, считает д-р Марк Кауфман, профессор в Медицинской школе Маунт Синай (Нью-Йорк, США). Меньше всего этим интересуются врачи работающие в одиночку и те, кому за 50 лет.

Статистические данные Американской Академии дерматологии за 2011 год подтверждают это. Среди 582 опрошенных дерматологов моложе 73 лет электронными историями пользуются 35% врачей в возрасте 50-59 лет и 40% самостоятельно практикующих врачей. Тогда как 37,8 % респондентов уже полностью перешли на электронную базу данных, по сравнению с 27,7% в 2009 г. А 21,6% не собирается приобретать программное обеспечение.

Дерматологи оказались наиболее ригидными по сравнению с врачами других специальностей. По данным телефонного опроса, проведенного SK&A (Cegedim company) в январе 2012, из опрошенных 240281 медицинских офисов в США на электронные истории болезни перешли 45,6%. Наиболее активно их используют отделения диализа и паталогоанатомы (65%), но только 20% психиатров и 18,7% врачей холистической медицины. Треть дерматологов использует нововведение, из них 33% довольны, 42%-считают, что это не повысило продуктивность работы. Однако 51% из них не собирается возвращаться к бумажным носителям.

Что же делать?

С финансовой точки зрения, лучше переходить сейчас, пока доступны правительственные стимулы. Программа стоит дорого: 40000-75000$, не включая ежемесячной оплаты, достигающей 1000$. Правительство «подвешивает морковку» в виде компенсации 44000$ (64000$ через Medicaid) в 2012 г. Врачи, планирующие приобрести программу в 2013 году, получат меньшую компенсацию. К 2015 г. правительство уже будет взимать штраф в размере 1% от дохода. К 2017 году размер штрафов может увеличиться до 5%. Д-р Бэйли оценивает затраты на программное обеспечение и обслуживание в 35000$. «И это не учитывая снижения производительности, - говорит она, - мы закрывались на неделю для обучения персонала. Полагаю, что в этом году затраты составят уже 60000$». 

Решение

Д-р Патрик Дэйви, M.B.A., дерматолог и ко-директор программы по менеджменту врачебной практики «Мини МВА» в Американской Академии дерматологии, имеет собственный центр в Скоттсдэйле (Аризона, США). По его мнению, дерматолог должен принять решение, будет ли он покупать собственное программное обеспечение и сервер, или будет пользоваться услугами хостинга. Сам он выбрал хостинговую систему, предпочитая ежемесячно платить аренду, не вникая в техническое обслуживание. При этом необходимо быть уверенным, что хостинговая компания выполняет требования HIPАА. 

Ожидания 

Все электронные истории болезни универсальны и не предназначены специально для дерматологии, что может снизить продуктивность работы на месяцы, пока врач и персонал не овладеют ей в совершенстве. Для дерматологов лучше выбирать визуальную систему (диаграммы и изображение частей тела), чем описательную.

Д-р Нандедкар работает дерматологом 6 лет, сразу начав с электронной истории болезни. Она высоко оценивает быстродействие и доступность системы. «Если вы пользуетесь бумажными носителями, и больной звонит вам в выходной день, вы сможете увидеть его историю только, когда вернетесь в офис. Я же не пропустила не одной беседы с больными, могу корректировать назначения немедленно, я могу работать в реальном времени».

Некоторые дерматологи дошли до того, что говорят о любви к электронной системе. «Ее просто использовать, она экономит пространство офиса, позволяет рассылать письма с рекомендациями». 

Д-р Вильям Лашид 70 лет и его супруга Ненси, медсестра, готовились к выходу на пенсию после 40 лет работы в дерматологии в Неаполе (Флорида, США). Они мечтали о том, как смогут выспаться и отдохнуть у бассейна.

Но что-то беспокоило д-ра Лашида, казалось - не все сделано. Особенно ярко он помнил пациентку, которая обратилась к нему по поводу дерматита. Однако при осмотре у нее на плече он заметил меланому. «Это тоже необходимо лечить»,-сказал доктор. Но женщина работала в ресторане за минимальную плату, у нее не было страховки. Д-р Лашид и его жена, медсестра, решили помочь больной, заверив, что она должна заплатить столько, сколько сможет. Именно тогда они решили создать Центр Здоровья.

Это решение перевернуло все планы д-ра Лашида по поводу пенсии. Сегодня клиника очень успешна: имеет ежегодный операционный бюджет в 1млн $, спасает жизни 10000 пациентам в год. «На протяжении всей практики, если больные не могли заплатить, я делал скидки или лечил бесплатно. Это образ жизни. Мы должны помогать друг другу». Этой философией они руководствовались при создании клиники.

Когда д-р Лашид написал план, он пригласил 14 коллег: врачей, медсестер, социальных работников, фармацевта, адвоката и бухгалтера для разговора о том, как они могут помочь малоимущим людям. «Я сказал им, что помощь каждого необходима, что мы будем работать на пожертвования и гранты…кто из вас хочет взяться за это?» Все 14 подняли руки.

«С шапкой в руке» д-р Лашид отправился к генеральному директору Неапольской больницы. Ему выделили небольшое помещение с арендной платой 1$ в год. Вооружившись метлами и мешками, они с Ненси убирали помещение. В 1999, через год после выхода на пенсию, д-р Лашид открыл клинику, персонал которой состоял из 9 добровольцев: 3 терпевтов, 3 медсестер и 3 офисных сотрудников.

Д-ру Лашиду пришлось вспомнить навыки семейного врача, которым он работал в молодости.Они работали по 9-10 часов в день. Прошло 12 лет, сейчас в клинике насчитывается 180 врачей, 140 медсестер-добровольцев, через которых проходит до 200 пациентов в неделю.

Клиника – некоммерческая, благотворительная организация, существующая на пожертвования, без использования государственных ресурсов. В феврале 2012 года институт Ходжес в Неаполе (Флорида) наградил супругов званием Гуманисты года. Другие врачи рассматривают клинику как пример для подражания. Д-р Лашид продолжает консультировать дерматологических и первичных больных в клинике.

Однако потеря зрения на один глаз ограничила его в работе. Д-р Лашид был вынужден искать работу на полставки в другом месте. За 12 лет мало что изменилось, он не собирается бросать клинику и считает, что проблема пенсии состоит в том, что врачи обладают большим опытом и в них нуждается слишком много людей.  

Степень солнечного повреждения, видимого на ультрафиолетовых (УФ) фотографиях, коррелирует с фенотипическим риском развития меланомы у подростков. Такая фотография может быть хорошим индикатором для тех, кто относится к группе высокого риска по развитию рака кожи. 

«Педиатры могли бы использовать УФ-фотографию для детей и подростков при оценке риска меланомы и формулировки адекватных рекомендаций по защите от УФ-излучения», -предлагает Райан Гэмбл из Университета Колорадо (США). «Если школьники просят нас разрешить им загорать, мы показываем им эти фотографии».

В исследовании приняло участие 585 12-летних школьников. Их фотографировали с помощью УФ-, стандартного и кросс-поляризационного фотоаппаратов. Солнечное повреждение кожи оценивали при помощи компьютерного программного обеспечения. Учитывали демографические данные и факторы риска развития меланомы: светлую кожу, веснушки на лице, рыжие волосы, голубые глаза, большое число невусов.

Оказалось, что у детей с солнечными повреждениями кожи, видимыми на УФ-снимках, был также и высокий фенотипический риск развития меланомы. Неиспаноязычные белые дети с рыжими волосами, голубыми глазами, веснушками и светлой кожей имели максимальные солнечные повреждения уровня 1,76 по шкале, у детей других этнических групп индекс составил 0,06-0,51. Рыжеволосые дети имели индекс солнечного повреждения 4,80, тогда как темноволосые-0,26, индекс голубоглазых детей–2,20, кареглазых – 0,68 при прочих одинаковых факторах.

Возможности УФ-фотографии обсуждались и ранее. «Фотография дает общее впечатление, но мы не знаем, что означают отдельные пятна на ней»,-говорит Р.Гэмбл. «Для детей с повышенным риском развития меланомы важно понимать это и самим защищать себя от инсоляции». 

Вакцинация против ветряной оспы сделала редкими случая заболевания. Теперь ведущую роль  в передаче инфекции играют больные опоясывающим герпесом.

В сентябре 2003-июне 2010 гг. в Филадельфии (США) провели анализ заболеваемости ветряной оспой. Сравнивали частотк передачи вируса Varicella zoster от больных опоясывающим герпесом и спорадические случаи ветряной оспы. Учитывались данные о вакцинации и тяжесть заболевания.

Случай ветряной оспы рассматривался как спорадический, если о нем сообщала школа или центр дневного ухода позднее 6 недель после или за 10 недель до других случаев инфекции. Ветряную оспу считали вторичной, если она регистрировалась через 10-21 день после зафиксированного случая инфекции Varicella zoster.

Оказалось, что из 290 случаев опоясывающего герпеса 27 (9%) явились причиной 84 вторичных случаев ветряной оспы. Из 1358 спорадических случаев ветрянки, 205 (15%) вызвали 564 случая вторичной ветряной оспы. Примерно половина из случаев опоясывающего герпеса и спорадических случаев ветряной оспы служила причиной вторичных случаев инфекции. Соотношение лиц с вторичной ветряной оспой средней тяжести, заразившихся от больных опоясывающим герпесом и ветрянкой, оказалось одинаковым (70 и 72%). Передача вируса Varicella zoster была выше от невакцинированных больных со спорадическими случаями ветряной оспы (Р<0,01).

Больные с опоясывающим герпесом вносят большой вклад в заболеваемость ветряной оспой. Требуются дальнейшие исследования для разработки рекомендаций по предотвращению передачи вируса от больных опоясывающим герпесом.  

В Центральной больнице Чанги (Сингапур) в марте-мае 2010 г. опросили 194 больных, обратившихся в отделение гериатрической опеки. Оценивали тяжесть и распространенность зуда, его влияние на качество жизни, используя индекс DLQI. Для оценки коморбидной патологии, кожных заболеваний в анамнезе, приема препаратов и социального статуса этих больных проводился анализ историй болезни.

Средний возраст пациентов составил 85 лет, среднее значение индекса DLQI-6,7. Половина (49%) больных жаловалась на зуд в среднем в течение 15,3 мес. Качество жизни снижалось из-за нарушения сна у 35% больных и нарушения концентрации внимания у 31%. Пожаловались своему терапевту на зуд 61% пациентов, а 26% считали при этом, что не были услышаны. У 10% больных было выявлено заболевание кожи, чаще всего экзема или дерматофитийная инфекция.

Из сообщивших врачу о своей проблеме, 58% пациентов были назначены наружные средства, 4%-антигистаминные препараты внутрь, 33%-оба вида терапии, 5%-не получали лечение. Больные, имевшие в анамнезе инсульты или транзиторные ишемические атаки, страдали зудом в 3,5 раза чаще, больные с диабетом – в 2,2 раза чаще.

Возможно, симпатическая дисфункция приводит к гипогидрозу и ксерозу кожи. Другое предположение заключается в том, что у больных диабетической полинейропатией в результате неадекватного контроля гликемии повреждаются сенсорные С-волокна, что вызывает зуд.

Пожилые пациенты, принимающие слабительные, страдают зудом в 2,1раза реже. Возможно, слабительные способствуют выводу из кишечника желчных кислот, которые способствуют зуду. Лактулоза подавляет формирование деоксихолевой кислоты из первичных желчных кислот. Этот процесс опосредован окислением в проксимальном отделе кишечника, что приводит к снижению 7- альфа-дегидролазы, которая превращает первичные желчные кислоты во вторичные.

Считается, что псориатический артрит - аутоиммунное заболевание, подобно ревматоидному артриту. Механизмы развития и эффективность лечения этих заболеваний похожи. Все 3 утверждения будут пересмотрены, считает профессор К.Т. Ричлин, директор центра иммунологических исследований Университета Рочестера (Нью-Йорк).

Почему? Рассмотрим аутоиммунный механизм. В основе развития ревматоидного артрита лежит аутоиммунный механизм, с вовлечением комплекса гистосовместимости (МНС) II класса. Наоборот, псориатический артрит - это МНСI-зависимое заболевание. Различны фокусы воспаления в суставах: при ревматоидном артрите воспаление вовлекает синовиальную оболочку, при псориатическом артрите – помимо синовия, поражаются энтезисы и костный мозг. Различны поражения костной ткани: при ревматоидном артрите ее ремоделирование идет по катаболическому пути, появляются эрозии и остеопения, при псориатическом артрите резорбция и формирование участков окостенения происходят одновременно. Различны внесуставные проявления: ревматоидный артрит сочетается с васкулитами, синдромом Шегрена, псориатический артрит – с псориазом, увеитом, воспалительными заболеваниями кишечника, которые обнаруживают у 15-30% больных без абдоминальной симптоматики.

«У меня было три больных псориатическим артритом, хорошо ответивших на этанерцепт. Затем у них появилась лихорадка, плохое самочувствие, они похудели. Через несколько недель у них развилась болезнь Крона. Я связался с коллегами-ревматологами, оказывается и они сталкивались с этим феноменом. Когда мы контролируем воспаление в суставах, оно проявляется в кишечнике», - говорит д-р Ричлин.  

При псориатическом артрите имеются модифицируемые факторы риска: тяжелый псориаз кожи, дистрофия ногтей, переезд на новое место жительства, травма с медицинским вмешательством, вакцинация от краснухи, ожирение. «Псориатический артрит не истинно аутоиммунное заболевание, он в большей степени обусловлен факторами врожденного иммунитета», - предполагает д-р Ричлин. Различия в механизмах развития. Т-лимфоциты несомненно играют ведущую роль в патогенезе ревматоидного артрита. При псориатическом артрите наиболее важными оказываются моноциты. Увеличение количества циркулирующих клеток-предшественников остеокластов характерно для и ревматоидного артрита, и для псориатического артрита.

Роль IL-17 в иммунопатогенезе ПА до конца не ясна. Клинический эффект блокаторов IL-17 изучался в 3 больших клинических исследованиях. В одном из них применяли моноклональные антитела к рецептору IL-17, он был эффективен у больных псориатическим артритом, но не ревматоидным артритом. Два других были фазой III исследования устекинумаба. Их результаты помогут нам понять патогенез псориатического артрита.

Эффективность лечения? Эффективность классических болезнь-модифицирующих препаратов в замедления "рентгенологической прогрессии" у больных псориатическим артритом не доказана. Эффективность метотрексата, широко применяемого для лечения псориатического артрита, не доказана. Последние исследования показали, что абатацепт и ритуксимаб (биологические препараты, эффективные при ревматоидном артрите) не эффективны при псориатическом артрите.

В британском исследовании MIPA эффективность метотрексата не превышала таковую для плацебо, поэтому он не рекомендуется для лечения псориатического артрита. Дизайн MIPA имел недостатки, что повлияло на достоверность, но д-р Ричлин считает, что подобных исследований все равно больше не будет.

Больным ревматоидным артритом, получающим метотексат, необходимо контролировать функции печени. Обычно для этого достаточно трансаминаз крови, иногда берут биопсию печени. Д-р Ричлин считает, что у больных псориазом и диабетом 2 типа и/или ожирением риск развития фиброза печени выше, поэтому им необходима биопсия печени 1 раз в 2 года. Готовится фаза III клинических исследований апремиласта, это новый оральный ингибитор фосфодиэстеразы-4. У данного препарата мало побочных эффектов.

В качестве терапевтической мишени при псориатическом артрите рассматривается RANKL и JAK/STAT сигнальный путь. Ингибиторы фактора некроза опухоли сегодня наиболее изученные препараты для лечения псориатического артрита. Фаза III исследования ингибиторов ФНО показала их эффективность в отношении суставного воспаления, антитела к ФНО эффективнее при кожном процессе.

Д-ра Ричлина постоянно спрашивают, как лечить больных, не отвечающих на терапию ингибиторами ФНО. Он советует выбирать стратегию, направленную на область большего воспаления. Например, при распространенном кожном процессе он отправляет больного к дерматологу для подбора наружной терапии или фототерапии. Затем он пробует подобрать другой ингибитор ФНО или болезнь-модифицирующий препарат, например лефлуномид. Если терапия не эффективна, он назначает устекинумаб на основании успешно завершенной II фазы исследования.

Какие врачи счастливее?...а здоровее? Сколько верующих? Сколько докторов имеет избыточный вес? Где они проводят отпуск?

В январе 2012 г. известный медицинский интернет-сайт Medscape/WebMD провел опрос, в котором приняло участие 29000 врачей более чем 25 специальностей. Это не научная работа, а всего лишь взгляд на то, как живут врачи, после того, как они снимают белый халат.

Вначале врачей спрашивали, счастливы ли они (оценка по 5-балльной шкале). Счастливее всех оказались ревматологи, оценившие свое счастье в 4,09 балла. Их догоняют дерматологи (4,06), урологи (4,04), офтальмологи (4,03) и врачи скорой помощи (4,01). Несчастнее всех оказались гастроэнтерологи, неврологи и терапевты (3,88). Все еще немного счастливы хирурги общей практики, онкологи, пластические хирурги (3.89). Почему? Становится понятно после оценки финансового отчета: 61% имеют хорошие или более чем хорошие сбережения, 7% имеют большие долги. Но дело не только в деньгах. Четверо из 5 докторов являются верующими, 40% посещают богослужения. 

Какие врачи здоровее? При самооценке по 5-балльной шкале дерматологи заняли первое место (4,23). Не отстают пластические хирурги (4.22), диабетологи/эндокринологи (4,2), ортопеды (4,19) и кардиологи (4,17). «Менее здоровы» педиатры (4,01), акушеры/гинекологи, патологоанатомы и психиатры (4.02). Один из 3 врачей-мужчин и 1 из 4 женщин имеют избыточный вес, а 5,33% мужчин и 6,21% женщин страдают ожирением.

Это связано с тем, сколько времени в день доктор может посвятить занятиям спортом. Даже если врачам 20 лет, они занимаются спортом только 2 раза в неделю. В 41-50 лет менее 40% тренируются 2 раза в неделю, к 61-70 годам только 28% выполняют хоть какие-то упражнения.

Как отдыхают врачи? В отпуске врачи независимо от пола предпочитают дальние путешествия. На первом месте по популярности - поездки за рубеж (50% мужчин и 57% женщин), на втором – пляжный отдых (48% мужчин и 54% женщин). Мужчины предпочитают поездки (23%), дома отдыха (20%), круизы (19%), туризм (18%), культурные мероприятия - музеи, театры (17%), комфортабельные отели/SPA (16%), зимние спортивные поездки (15%), приключения (15%). Женщины-врачи любят отдыхать в отелях/SPA (23%), домах отдыха (22%), путешествовать (22%), выбирают туризм (20%), круизы (17,5%), приключения (14%) и зимние спортивные поездки (13%).

Как врачи развлекаются? Топ-5 занятий после работы: спорт (69% мужчин, 63% женщин) чтение (59% мужчин, 71% женщин), путешествия (55,6% мужчин, 63% женщин), культурные мероприятия (41% мужчин, 53% женщин), любят вкусно поесть 41% мужчин, 49% женщин. Половина врачей ограничивает потребление алкоголя одним напитком в день. Только 3% мужчин и 1% женщин выпивают 2 и более напитков в день.

Две трети врачей после окончания рабочего времени не снимают белого халата, бесплатно принимая больных или добровольно работая с религиозными организациями. Более 2/3 врачей родились в США, 20% приехали в страну взрослыми, более 8% - родились за границей и приехали в США детьми.

На каких машинах ездят врачи? Топ-10 машин, на которых ездят врачи в США: Toyota (17%), Honda (15%), Lexus (8%), BMW (7%), Mercedes (5%), Ford (5%), Nissan (4%), Chevrolet (4%), Subaru (3.5%), Audi (3%), 2% врачей не имеют автомобиля.