В современных клинических руководствах не рекомендуется использовать системные кортикостероиды для лечения псориаза, однако дерматологи продолжают назначать их.

Исследователи из университета Уэйк-Форест в Уинстен-Салеме (США) провели анализ национальной базы данных (NAMCS) с 1989 по 2010 гг. и выявили, что из всех 660000 назначений системных кортикостероидов больным псориазом назначено 90%. На 4 месте из 9 среди системных препаратов для лечения псориаза стоит преднизолон. Он занимает первое место среди системных кортикостероидов, назначаемых при псориазе, за ним следует метилпреднизолон, затем - дексаметазон. Большинство назначений делаются дерматологами. Интересно, что за 11 летний период эта тенденция совсем не изменилась!

Подобные результаты получены в немецком исследовании в 2011 г. В Германии врачи назначают кортикостероиды, хотя это не прописано в Европейском руководстве по лечению псориаза. Эти назначения делают, преимущественно, врачи общей практики и терапевты. Следовало ожидать большого количества сообщений об обострении псориаза после отмены кортикостероидов, однако упоминаний об этом в периодической литературе очень мало. Возможно, это связано с тем, что клинические руководства пишутся в академической среде, врачами, к которым попадают пациенты с очень тяжелой формой заболевания.

«Системные кортикостероиды не назначают при псориазе, так как отмена препарата может привести к обострению кожного процесса. Кроме того, нет данных за то, что применение кортикостероидов безопасно и эффективно при длительном лечении псориаза», - говорит д-р Джоел Гельфанд, один из авторов руководства по лечению псориаза Американской Академии Дерматологии, который не участвовал в исследовании.

Врачи согласны с руководством по лечению псориаза, однако исследования эффективности и безопасности системных кортикостероидов при псориазе могли бы внести точность. «Избегать назначения системных кортикостероидов при псориазе – догма, у которой нет доказательной базы». Системные кортикостероиды при длительным применении обладают побочными эффектами, но они есть у всех препаратов, которые назначаются при псориазе. «Очень мало литературных данных об обострении псориаза после отмены системных кортикостероидов, таких как, например, пустулезный псориаз или эритродермия».

Исходя из полученных данных, необходим пересмотр взглядов на системное применение кортикостероидов при псориазе и псориатическом артрите.

Гелевый маникюр приобрел большую популярность благодаря стойкости и долговечности, он сохраняется на ногтях в два раза дольше обычного лака для ногтей. Его стоимость в США составляет 25-45$. Однако гелевый маникюр может стать причиной рака кожи – предупреждают врачи медицинской школы Нью-Йорка. Опасность представляет УФ-излучение, которое используют для затвердевания геля. Оно повреждает клетки кожи так же, как излучение в солярии. Применяемые для высыхания обычного лака для ногтей светодиодные лампы не опасны, так как они испускают УФ-лучи другого спектра. 

В JAMA Dermatology за 2009 год опубликованы два клинических случая. У женщин средних лет, не имевших онкологических заболеваний в анамнезе, на кистях, в области УФ-облучения при маникюре, был выявлен рак кожи. Врачи рекомендуют женщинам во время гелевого маникюра наносить на кожу рук солнцезащитные средства.

Вызывает настороженность то, что безопасная доза этого излучения не известна, так как лампы не имеют регулировки. Кроме того, гель маскирует истончение и повреждение ногтей. «Вообще любой маникюр, оставленный на ногте на длительное время, не является хорошей идеей. Так как невозможно контролировать, что происходит с ногтем», - выражает опасение Д-р Крис Адигун из отделения дерматологии медицинской школы Нью-Йорка.

Разработан новый препарат - 0,1% бензоил пероксид, заключенный в наночастицы. Он обладает большей антимикробной активностью, чем обычный бензоил пероксид или наночастицы сами по себе, как было показано в исследовании in vitro в медицинском колледже Альберта Эйнштейна в Нью-Йорке.

Наночастицы состоят из хитозан-альгинатного комплекса, который оказывает антимикробное и противовоспалительное действие на Propionibacterium acnes. Структура наночастиц обеспечивает антимикробные и иммунологические свойства хитозана, тогда как альгинат придает стабильность. Известно, что побочный эффект в виде раздражения кожи ограничивает применение бензоил пероксида, однако структура наночастиц позволит снизить выраженность этого явления. Уменьшение раздражения кожи позволит повысить комплаентность. В исследовании с применением сканирующей и трансмиссионной электронной микроскопии выявлена выраженная деструкция, разрыв и «пилинг» клеточной стенки микроорганизмов. Это означает повреждение клетки вследствие осмотического дисбаланса, который создает бензоил пероксид.

 Помещение сразу нескольких активных препаратов в наночастицы откроет дополнительные возможности в лечении аутоиммунных заболеваний и борьбе с инфекциями, вызванными резистентными микроорганизмами.

На ежегодной встрече Американской Академии Дерматологии доложены результаты III фазы исследования (ESTEEM 1) нового препарата апремиласт для лечения тяжелого и средней тяжести псориаза. Апремиласт - ингибитор фосфодиэстеразы-4 с противовоспалительными свойствами. Он увеличивает концентрацию внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата, который активирует протеинкиназу А, контролирующую баланс провоспалительных и противовоспалительных медиаторов в клетке.

В рандомизированном контролируемом исследовании участвовало 844 пациента. 562 пациента основной группы принимали 30 мг апремиласта перорально дважды в день в течение 16 недель. У 33,1% из них достигнуто улучшение более 75% по шкале PASI-75, из 282 больных группы контроля улучшение отмечено у 5,3%. В основной группе отмечалось улучшение по вторичным конечным точкам, в качестве которых были выбраны шкала глобальной оценки врача (physician global assessment, PGA), изменение площади пораженной кожи и зуд. Отмечено выраженное улучшение в таких проблемных областях, как волосистая часть головы и ногти. Например,тяжесть поражения ногтей уменьшилась на 50%.

В исследовании участвовали взрослые больные тяжелым или средней степени тяжести псориазом, с площадью поражения кожи более 10%, и индексом PGA 3 или более. Все больные имели показания к фото- или системной терапии. Половина из них ранее получала системную терапию, включая биологические препараты. 1 из 5 больных получал блокаторы фактора некроза опухоли (TNF). Пациенты, сначала получавшие плацебо, были переведены на прием активного препарата через 16 недель.

После отмены препарата больные наблюдалсь до 52-ой недели. Эффективность лечения через 16 недель была выше у пациентов, ранее не получавших системной терапии псориаза. Но даже те, кто ранее получал блокаторы фактора некроза опухоли, достигали 75% улучшения (PASI-75). Эффект от лечения был заметен на 2-4 неделе, увеличиваясь к 16 неделе. Изменение базового индекса PASI от начального к 16 неделе составило 54,9%, к 32 неделе – 61,9%.

Переносимость препарата была хорошей. Чаще отмечались побочные эффекты со стороны ЖКТ: тошнота и диарея, большинство из них проходили в течение первых 15 дней приема препарата. Более 96% больных вообще не испытывали побочных реакций или они были невыраженными. Серьезные побочные эффекты были одинаковыми в основной группе и контрольной (2,1% и 2,8% больных, соответственно), тяжелые - у 3,6% и 3,2%, соответственно. Лечение не влияло на уровень липидов и печеночных ферментов в сыворотке крови, частоту оппортунистических инфекций, осложнения со стороны сердца. За время наблюдения не было зафиксировано случаев туберкулеза и лимфом.

Участники исследования ESTEEM 1 будут наблюдаться на протяжении 5 лет для оценки отсроченных эффектов. ESTEEM 1 - это первый из 2-х этапов III фазы исследования апремиласта. Селген, компания-производитель, планирует подать заявку на регистрацию препарата для лечения псориаза в FDA (США) во второй половине 2013 г. Ранее Селген заявляла, что в первом квартале 2013 года планирует подать заявку на регистрацию апремиласта для лечения псориатического артрита, основываясь на данных исследования PALACE-1, 2 и 3. III фаза еще одного исследования эффективности апремиласта при анкилозирующем спондилоартрите (POSTURE) началась в апреле 2012 г.

Бексаротен – единственный ретиноид, одобренный агентством по контролю за лекарственными средствами и пищевыми продуктами США (FDA) для лечения Т-клеточной лимфомы кожи. Доступны лишь отдельные сообщения об эффективности ацитретина при лимфомах кожи. Кроме того, его прием сопряжен с определенными побочными эффектами. На факультете дерматологии университета Эмори в Атланте (Джорджия, США) провели исследование эффективности и переносимости ацитретина в качестве монотерапии или в составе адъювантной терапии Т-клеточных лимфом кожи. Исследование было ретроспективным и основывалось на опросе больных лимфомой кожи, когда-либо получавших ацитретин. В исследование вошли 32 больных Т-клеточной лимфомой кожи: 29 - с грибовидным микозом, 2 - с синдромом Сезари, у одного больного была неклассифицированная Т-клеточная лимфома кожи. Средний возраст больных - 55 лет, 56% - мужчины, 47% больных со светлой кожей, 47% - чернокожие, у 6% - другой цвет кожи. У 3% больных была IА стадия, у 69% -IB/IIA, 16% -IIB, 6% - III стадия, 6% - IVстадия. Шестеро больных получали ацитретин в виде монотерапии, 26 –в составе комплексной терапии. Эффект от лечения наблюдался у 59% больных, у 25% - отмечена стабилизация процесса, у 16% – продолжалось прогрессирование заболевания. Достигнутый эффект лечения сохранялся в среднем 28 месяцев. Побочные эффекты были средней степени выраженности, но из-за них 5 пациентов прекратили прием препарата. В этом исследовании большинство больных, помимо ацитретина, получали другие виды терапии по поводу Т-клеточной лимфомы, поэтому оценка эффективности ацитретина затруднена. Выявлено, что препарат хорошо переносится и потенциально эффективен на ранних стадиях Т-клеточной лимфомы кожи. Ответ на ацитретин, как в виде монотерапии, так и в виде адъювантной терапии, сравним с ответом на другие пероральные препараты, одобренные для лечения этого заболевания

На факультете дерматологии и биологии кожи исследовательского института при университете Енсей в Сеуле (Корея) проведено ретроспективное исследование эффективности неабляционного и/или абляционного фракционных лазеров при различных заболеваниях волос.

В исследование вошли 17 пациентов с редкими заболеваниями волос: офиазом, аутосомно-рецессивным синдромом курчавых волос (wooly hair)/гипотрихозом, вторичной рубцующей алопецией, лобковым гипотрихозом, фронтальная фиброзирующей алопецией, перифолликулитами абсцедирующим и подрывающим. Всем больным пров неабляцодили лечение неабляционным и/или абляционным фракционным лазером.

Клинический эффект оценивали по шкале клинического улучшения, среднее значение составило 2,2. Тогда как среднее значение по шкале удовлетворенности пациентов – 2,5. Клинический эффект отмечался у 12 (70,6%) больных с диагнозами: офиаз, аутосомно-рецессивный синдром курчавых волос/гипотрихоз, вторичная рубцовая алопеция вследствие склеродермии, алопеция вследствие сдавливания (pressure-induced alopecia), фронтальная фиброзирующая алопециия, перифолликулиты абсцедирующий и подрывающий. У пациентов с длительно существующим офиазом, рубцовой алопецией после хирургического вмешательства и лобковым гипотрихозом терапия лазером была неэффективна.

Таким образом, использование неабляционного и/или абляционного фракционных лазеров стимулирует рост волос в некоторых случаях редких заболеваний волос без каких-либо побочных эффектов.

Диагноз целлюлита неверен в трех из четырех случаев, как показало ретроспективное исследование, проведенное на базе четырех медицинских центров в США: Главного госпиталя Массачусетса, Университета Алабамы в Бирмингеме, Калифорнийского университета в Лос-Анжелесе и Калифорнийского университета в Сан-Франциско.

Количество ошибочных диагнозов составляет от 62,5% до 87,5%, в среднем – 74,67%. Это в два раза превышает количество ошибочных диагнозов, выявленных в предыдущем исследовании (28-33%). Результаты исследования важны как в медицинском, так и в экономическом плане. «Этих больных должен консультировать дерматолог, который может провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями кожи и назначить лечение. Это уменьшит количество госпитализаций по поводу целлюлита, сократит сроки госпитализации, снизит вероятность необоснованного применения антибиотиков, что приведет к экономии средств на лечение», - говорилось в докладе на встрече Американской Академии Дерматологии.

Количество госпитализаций по поводу целлюлита возросло на 90% с 1997 года, достигнув 600000 в 2010 году. В 2004 году затраты на лечение больных целлюлитом в США составили 4 млрд долларов. Диагнозы, с которыми чаще всего путают целлюлит: контактный дерматит и застойный посттромбофлебитический дерматит голеней. В исследовании не было выявлено никаких клинических или демографических особенностей у пациентов, которые могли бы помочь в дифференциальной диагностике целлюлита. 

В постановке диагноза могут помочь лабораторные исследования: при целлюлите чаще наблюдается лейкоцитоз в отличие от «псевдоцеллюлита» (55% и 24%, соответственно, р=0,001). В 2008 году в стационаре было проведено 1438 консультаций дерматолога, в ходе 75 (5,24%) из них был диагностирован целлюлит. В Калифорнийском университете в Сан-Франциско врачи ошибались меньше всего (62,5%), в университете Алабамы в Бирмингеме – в 66,67% случаях, в Массачусетском главном госпитале – 76,4%, в Калифорнийском университете Лос-Анжелеса – 87,5%. В Массачусетском главном госпитале начато рандомизированное исследование для выяснения необходимости стационарных консультаций дерматолога и их влияния на диагностику целлюлита.