По мнению профессора Гарпер из университета Алабамы (США), связанный с препаратами изотретиноина риск воспалительных заболеваний кишечника пугает пациентов и врачей. Подано около 5170 судебных исков против производителей изотретиноина. Первые 7 исков производители проиграли, потеряв при этом 56 млн долларов.

Воспалительные заболевания кишечника – возможный побочный эффект системной терапии изотретиноином. О нем известно еще с 1986 года. Наиболее крупное исследование в этой области обобщает информацию базы данных FDA – MedWatch, в которой зарегистрировано 85 подобных случаев с 1997 по 2002 год. Применение шкалы оценки вероятности побочной реакции Naranjo позволило выявить достоверную связь только в 5 случаях. Исследователи расценили 58 случаев (68%) как вероятные и 23 случая (27%) как возможные. В 3 случаях течение заболеваний кишечника улучшалось при отмене приема изотретиноина и ухудшалось при возобновлении приема. В нескольких случаях была выявлена связь между приемом препарата и заболеванием кишечника, однако это до сих пор трудно оценить. «Мы имеем дело с препаратом, который назначается миллионам пациентам и продается без рецепта, однако зарегистрировано всего 85 случаев воспалительных заболеваний кишечника».

При повторной проверке данных, полученных в исследованиях компании Hoffman-La Roche, не было выявлено дебюта воспалительных заболеваний кишечника на фоне приема изотретиноина. В другой работе для оценки клинических исследований и отдельных случаев ассоциации воспалительных заболеваний кишечника и приема изотретиноина применялся критерий Хилла. Было выявлено только 12 случаев, связь между этими состояниями расценена как не достоверная. В более позднем исследовании методом «случай-контроль» с участием 8189 пациентов и контрольной группой 21000 человек было найдено 60 больных с поражением кишечника, принимавших изотретиноин. Соотношение шансов для развития язвенного колита составило 4,36 (доверительный интервал 1,97-9,66), связь с болезнью Крона не установлена. Д-р Гарпер считает выборку в этом исследовании недостаточной (24 больных воспалительными заболеваниями кишечника и 36 – в контрольной), поэтому риск поражения кишечника оценить трудно. Риск развития поражений кишечника на фоне приема изотретиноина составляет 1:10000. Это невысокий показатель, однако пациенты должны быть предупреждены о нем, чтобы не пропустить первые симптомы поражения кишечника, в случае их появления. Риск очень низок. Вероятно, это случается у предрасположенных лиц.

Беспокойство вызывают также случаи преждевременного закрытия эпифизов костей, но во всех случаях пациенты долгое время получали высокие дозы изотретиноина не по поводу акне. Например, у 10,5-летнего мальчика с эпидермолитическим гиперкератозом, принимавшего суточные дозы изотретиноина 3,5 мг/кг в течение 4,5 лет. У мальчика 8,5 лет с врожденной небуллезной ихтиозиформной эритродермией, принимавшего этретинат (0,5-2,5 мг/кг в сутки в течение 6,33 лет. У 9-летнего мальчика с оссифицирующей прогрессирующей фибродисплазией после 5 лет приема изотретиноина в суточной дозе 4-5 мг/кг. Дозы изотретиноина, применяемые у подростков для лечения акне, не могут стать причиной преждевременного закрытия эпифизов. Исследование с участием 217 пациентов из 19 различных медицинских центров показало, что один курс лечения изотретиноином (прием суточной дозы 1 мг/кг в два приема, средним курсом 133 дня) не оказывает влияния на минеральную плотность костей бедра или поясничного отдела позвоночника.

Наиболее полный анализ взаимосвязи изотретиноина и депрессии включает 214 клинических исследований, и среди них 9 соответствуют строгим критериям анализа. В 3 из них оценивалась депрессия у больных с акне, принимавших изотретиноин или антибиотики. Ни одно из этих исследований, или других с использованием стандартизованной шкалы оценки депрессии, не выявило ассоциации между приемом изотретиноина и депрессией. В одной работе даже были получены данные о снижении депрессии.  

Некоторые дерматологи в США откладывают срок выхода на пенсию, сокращают число сотрудников в своих офисах, уменьшая число узких специалистов и ассистентов врача. Врачи отмечают сокращение числа визитов больных, поскольку некоторые пациенты не теперь не могут позволить себе наблюдение специалиста. После двухлетнего падения на 7000 пунктов в марте 2009 г. фондовый рынок США достиг уровня в 6547. Множество пенсионных счетов по всей стране были потеряны. Два с половиной года спустя индекс Доу-Джонса начал восстанавливаться, достигнув 12000. Среди дерматологов был проведен опрос: как финансовый кризис отразился на их практике, внесли ли они изменения в свою работу и изменились ли их планы относительно выхода на пенсию. Интервью брала Кэрин Нэш.

Конечно, одни врачи пострадали от кризиса больше других, что в некоторой степени зависело от их географического положения. Некоторые дерматологи были более удачливы в финансовом отношении.

Д-р С. Ральф Даниэль III из штата Миссисипи (США) говорит, что он не имеет определенных планов по поводу выхода на пенсию, однако вообще он мог бы это сделать. «Первые 25 лет моей практики я работал по 70 часов в неделю,- говорит он, - я дежурил в больнице, выезжал на ночные вызовы, работал в выходные. После 25 лет работы я сократил рабочий день до 38-40 часов, не смотрю больных в стационаре и меньше выезжаю на вызовы. До тех пор, пока мне позволит состояние моего здоровья, я не буду строить планов по выходу на пенсию. Я буду работать, пока мне это доставляет удовольствие. Экономические потрясения не отразились на мне, так как я консервативный инвестор. Я инвестирую более 80% в компании с высшим рейтингом надежности ААА. Я не зарабатываю много денег, однако я и не теряю их. Некоторым моим друзьям придется работать дольше, чем они планировали, так как их портфели ценных бумаг упали в цене. Многие люди не придерживаются американского правила «число облигаций, которые вы имеете, соответствует возрасту» (you should have your age in bonds), но все же вы должны быть более консервативны».

Д-р Даниэль заметил, что его практика со временем становится более доходной. «Я становлюсь старше, и мои пациенты становятся старше, у них чаще встречается рак кожи. После лечения рака кожи больные должны наблюдаться у врача, поэтому последующие 30 лет больные возвращаются к Вам для наблюдения. Чем больше операций вы проводите, тем больше пациентов к вам вернутся для повторных осмотров».   Многие дерматологи были не так удачливы, даже если они делали сбережения. Д-р Э. Янг из Лос-Анжелеса, хотя и не потерял свои пенсионные сбережения, однако почувствовал большую необходимость в их создании из-за экономического спада.

«Прямо сейчас я представляю типичную Калифорнийскую экономику. В 2008-2009 годах доходы от моей практики снизились на 40% и не восстановились до сих пор. Уменьшилось количество визитов пациентов даже с государственной страховкой Medicare и вторичной страховкой из-за повышения стоимости лабораторных исследований и соплатежей. Я специализируюсь на родинках и удалении злокачественных новообразований кожи, особенно у пожилых пациентов. Вместо необходимых ежегодных осмотров, сейчас они выжидают 2-3 года.

Выход на пенсию для меня сейчас невозможен, я использую свой пенсионный фонд для поддержания моей практики. Я изъял 800000$ из моего пенсионного фонда, закрыл свой офис в офисном центре и уволил двух своих сотрудников, открыл домашний офис. Сейчас я работаю полностью самостоятельно: провожу фармацевтическое предварительное согласование со страховыми компаниями, выписываю рецепты, веду запись пациентов, самостоятельно провожу гистологические исследование, встречаю и провожаю пациентов до дверей. Делаю всю работу «от начала и до конца», кроме составления счетов, так как я подписал договор со специализированной компанией на 15 лет. Однако я становлюсь лучшим специалистом, так как весь процесс происходит на моих глазах, я узнаю моих пациентов лучше».

Д-ру Б. Резник из Южной Флориды немногим больше 40 лет, однако он не уверен, что сможет восстановить свои пенсионные сбережения после экономических потрясений. «Наши инвестиции упали в цене на 40%, а восстановились лишь на 10-20%. В то же время у меня трое детей, один из которых в частном колледже, второй пойдет туда через 1,5 года, а за ним и третий. Ситуация усугубилась кризисом на рынке недвижимости. Мой дом во Флориде стоил миллион долларов, а теперь его цена упала до 470 000». Д-р Резник говорит, что работает, чтобы сохранить свой капитал и пытается найти способы увеличить доходы от практики.

«Я экономлю на автомобильных налогах, счетах за электричество, стараюсь сократить расходы. Я заставляю своих сотрудников выключать мониторы в конце дня. Я знаю, что много это не сэкономит, но нам важен каждый цент. Я сократил персонал и больше не предлагаю сотрудникам страховку, нам приходится работать больше». У д-ра Резник есть связи в Южной Флориде и время восстановить свое финансовое положение, однако экономика заставила его рассмотреть варианты, о которых он не думал раньше. «Я пересмотрел письма с предложениями о работе в таких штатах как Северная Королина, Йова и Дакота. Если бы я переехал туда пару лет назад, у меня было бы меньше финансовых проблем». 

Д-р А. Деттнер работает дерматологом в Нью-Йорке, но он не всегда может воспользоваться страховкой. После 32 лет практики он даже не знает, сможет ли он выйти на пенсию. «Во время кризиса у меня тоже были финансовые потери, однако сейчас я больше озабочен тем, что правительственные постановления станут настолько жесткими, что я уже не смогу практиковать». Я также обеспокоен тем, что пациенты не могут пользоваться страховкой, они не могут позволить себе наблюдение у врача. Ужасно слышать, как Конгресс говорит о необходимых 250000-1000000 долларов для лечения онкологического больного, тогда как я могу спасти его всего за три-четыре тысячи, но они не могут заплатить мне».

Исследователи из университета в Санта-Круз-ду-Сул (Бразилия) нашли, что частота себорейного дерматита волосистой части головы выше, чем считалось ранее.

Они обследовали 2201 18-летних мужчин-призывников бразильской армии для выявления у них себорейного дерматита и ассоциированных с ним факторов. Себорейный дерматит диагностирован у 11% обследованных лиц, что значительно выше, чем считалось ранее (1-3%). Наличие светлой кожи и кожной складки на трицепсе более 19,5 мм значительно увеличивают риск себорейного дерматита волосистой части головы:  на 42% и 56% соответственно. Социально-экономический статус, наличие угревой сыпи или курение табака при этом не влияли на статистику развития себорейного дерматита.

Связь себорейного дерматита у молодых людей разного цвета кожи изучалась и в других работах, однако полученные данные противоречат друг другу. Так, сообщалось, что себорейный дерматит редок среди африканских народностей банту, однако распространен у туземцев Западной Африки. Авторы предполагают, что эритема плохо заметна у темнокожих людей, поэтому у них себорейный дерматит может выявляться реже.

Исследователи не называют механизм, могущий связывать себорейный дерматит с ожирением. Возможно, что у больных с лишней массой тела гиперандрогения с повышением тестостерона приводит к избытку кожного сала.  

Данные исследований по связи псориаза и сахарного диабета противоречивы. Юань Чэн и группа его коллег из отделений дерматологии нескольких пекинских больниц считают, что различия в результатах могут быть связаны с плохим дизайном исследований, малыми выборками, различной степенью тяжести псориаза, недостаточно строгими критериями статистического анализа.

В работе, опубликованной в Archives of Dermatological Research, Чэн и соавт. проанализировали 22 опубликованных исследования, 4 из которых были проведены в США, 6 – в Азии, 12 – в Европе. В этих исследованиях участвовало 3307516 человек. В анализ включались работы, изучавшие связь псориаза и диабета, имеющие группу контроля и представляющие оригинальные данные.

В результате анализа выявлено увеличение на 42% риска развития сахарного диабета у больных псориазом, по сравнению с не болеющими псориазом. В целом, увеличение риска по сахарному диабету у больных псориазом установлено в 15 из 22 проанализированных исследований.

Качество исследований оценивали по шкале Ньюкасл-Оттава. Исключение 4 публикаций условно низкого качества не повлияло на общий результат. Оказалось, что географическое положение влияет на результаты исследований, это отмечено преимущественно в Азии, в меньшей степени - в США и Европе.

Чэн и его коллеги предположили, что на результаты исследований могли влиять такие сопутствующие факторы, как курение, ожирение и наличие метаболического синдрома. Для каждого из этих факторов ранее уже доказана связь с сахарным диабетом.

Авторы считают, что для подтверждения связи псориаза и диабета необходимы дальнейшие эпидемиологические и клинические исследования.

Китайское исследование подтвердило роль клещей Demodex в развитии розацеа и различных типов дерматита. Взаимосвязь Demodex и розацеа была показана и в более ранних публикациях, однако роль клещей при себорейном, стероид-индуцированном и простом контактном дерматитах была не ясна.

В сианьском университете Цзяотун в Китае было обследовано 860 пациентов. У 539 больных были диагностированы дерматозы лица, у 321 – поражение кожи вне лица. Для оценки обсемененности кожи клещами Demodex применялся метод отпечатков с кожи - сдавливание участка кожи лица для получения кожного сала, который затем исследовали под микроскопом.

Клещи рода Демодекс были обнаружены у 43% обследованных. Уровень обсемененности расценивался как средний при выявлении 1-4 клещей на квадратный сантиметр. При обнаружении более 5 клещей он расценивался как тяжелый. Установлена зависимость между уровнем обсемененности кожи лица клещами Demodex и наличием у пациента розацеа (отношение шансов 8,1), стероид-индуцированного дерматита (отношение шансов 2,7), себорейного (2,2) и простого контактного (2,1) дерматитов. Связь демодекса с аллергическим контактным дерматитом не была выявлена. Связь была тем более значимой статистически, чем выше был уровень обсеменения кожи. У больных старше 30 лет риск колонизации кожи демодексом выше, чем у более молодых.

Вероятность появления демодекса на коже также возрастает у лиц с типами кожи, отличными от нормальной: комбинированной, жирной, сухой (отношение шансов 2,5, 2,4 и 1,6 соответственно). Тщательная гигиена лица может снизить риск обсеменения кожи клещами Demodex.  

По данным Journal of Research in Medical Sciences и более ранних исследований, узкополосная фототерапия высоко эффективна в лечении генерализованного красного плоского лишая. Она может стать альтернативой глюкокортикостероидам, особенно при наличии у пациента противопоказаний к применению иммуносупрессивной терапии.

Для исследования были вслепую отобраны 46 пациентов с подтвержденным красным плоским лишаем и площадью поражения кожи не менее 20%. Зуд у этих пациентов не купировался антигистаминными препаратами. Больные были случайным образом распределены в две группы, одна из которых получала лечение преднизолоном в дозе 0,3 мг/кг в течение 6 недель. Вторая группа получала ультрафиолетовую узкополосную терапию с длиной волны 311 нм три раза в неделю на протяжении 6 недель. Максимальная доза УФ облучения составляла 9 Дж/см2. Между группами были выявлены статистически значимые различия.

Узкополосная терапия оказалась более эффективной, чем системные глюкокортикостероиды, по оценкам с  использованием метода хи-квадрат (р=0,008). Удовлетворенность пациентов результатами лечения была также выше в группе применения узкополосной УФ-терапии (р=0,012).  

По данным онкологического центра Моффит (США) риск развития плосклоклеточного рака кожи у регулярно курящих женщин в три раза выше, чем у некурящих. У курящих мужчин выявлена тенденция к повышению риска рака кожи, однако различия были статистически недостоверны.

Дана Роллисон с коллегами исследовали 230 больных раком кожи и 315 здоровых лиц, не имевших рака кожи в анамнезе. У 215 пациентов был выявлен базально-клеточный рак кожи, у 165 – плоскоклеточный рак кожи. Все участники исследования отвечали на вопросы анкеты, касающиеся курения.

Установили, что развитие базалиомы не связано с курением ни у мужчин, ни у женщин. Риск развития плоскоклеточного рака кожи выше у курящих, независимо от пола. Выявлена прямая зависимость между количеством выкуриваемых сигарет в день (или пачек в год) и увеличением риска плоскоклеточного рака кожи. У мужчин, выкуривающих 20 пачек сигарет в год, риск плоскоклеточного рака кожи повышен, но без статистической значимости. У женщин, выкуривающих 20 пачек сигарет в год, риск не возрастает. При выкуривании больше 20 пачек в год, вероятность развития плоскоклеточнго рака кожи увеличивается в три раза.

Тот факт, что мужчины болеют раком кожи чаще женщин, можно объяснить не только влиянием курения, но и инсоляции. Возможно, кожа мужчин более чувствительна к ультрафиолету, либо женщины регулярнее применяют солнцезащитные средства.