Результаты японского исследования изменили подход д-ра Бергера, профессора дерматологии в Калифорнийском Университете в Сан-Франциско (США), к лечению тяжелого атопического дерматита.

Теперь первым шагом в его алгоритме лечения является беседа с пациентом или его родителями.В исследовании участвовали матери 59 детей от 6 месяцев до 6 лет с тяжелым и средней тяжести атопическим дерматитом. Они участвовали в 2-х дневной обучающей программе или получали буклет с информацией о заболевании и его лечении. Шесть месяцев спустя, индекс SCORAD в этой группе снизился с 40 баллов до 15, тогда как в контрольной группе - с 42 до 37 баллов при одинаковой терапии. Пациенты первой группы проявляли меньшую стероидофобию.

Шаг второй: терапия первой линии. Лечение начинается с назначения наружных кортикостероидов, антигистаминных препаратов и увлажняющих средств.

Шаг третий: оценка уровня сывороточного витамина D. В исследовании с участием 95 больных атопическим дерматитом и 58 здоровых людей не было выявлено значимых различий в уровне витамина D. Однако в подгруппе больных атопическим дерматитом (80% больных) с низким уровнем витамина D (ниже 30нг/мл) была выше частота инфекционных осложнений. Назначение им витамина D позволило значительно снизить индекс SCORAD. «Мне трудно интерпретировать это пограничное значение -30нг/мл, - говорит д-р Бергер. – Концентрация витамина D в сыворотке крови ниже 20 нг/мл считается состоянием дефицита. Я часто вижу больных атопическим дерматитом с инфекционными осложнениями и уровенем витамина D ниже 10нг/мл. При назначении витамина D отмечается значительное улучшение состояния, так как он необходим для доставки антимикробных белков к поверхности кожи».

Четвертый, пятый, шестой шаги: влажные обертывания с кортикостероидами, затем фототерапия или фототерапия с применением каменноугольного дегтя.

Шаг седьмой: системные иммуномодуляторы. Эффект от циклоспорина проявляется наиболее быстро, особенно если начинать прием с высоких доз – согласно рекомендациям Американской Академии аллергологии, астмы и иммунологии. «Это малоприменимо у пожилых больных», - отмечает д-р Бергер. Такролимус достаточно эффективен. 80% пациентов отвечают на терапию метотрексатом или азатиоприном через 3-6 недель. Оценка дефицита фермента тиопурин-метилтрансферазы помогает избежать токсичности при их назначении. Если больной не отвечает на терапию метотрексатом в дозе 15 мг в неделю, значит увеличение его дозы не будет эффективно. Д-р Бергер назначает метотрексат 15 мг в неделю на 4-6 недель и сохраняет эту дозировку, если она эффективна. Терапия микофенолата мофетилом эффективна у 60% больных. «Это непредсказуемый препарат, приходится ждать несколько месяцев, чтобы понять, работает он или нет», - комментирует д-р Бергер.

Финальный шаг: новые препараты. Руководства рекомендуют новые препараты, «если только вы можете себе их позволить». У 60% больных эффективен омализумаб, назначаемый подкожно 150-450 мг каждые 2 недели. Некоторым пациентам удалось отменить системные кортикостероиды на фоне омализумаба. «При его отмене нет обострения, как у циклоспорина, эффект снижается постепенно. Если качество жизни больного очень низкое, на этой терапии оно будет просто низкое!», - говорит д-р Бергер. Ингибиторы ФНО работают как индукционная терапия, поэтому они «практически не используются". Есть отдельный сообщения об эффективности внутривенных иммуноглобулинов.

На ежегодной конференции Perspectives in Rheumatic Diseases д-р Гордон из Университета Чикаго (США) представил клинический случай: появление высыпаний на коже рук у женщины 56 лет с болезнью Крона, получавшей лечение адалимумабом. Она страдает болезнью Крона с 28 лет, получала лечение месаламином и кортикостероидами. Затем был назначен азатиоприн, однако пациентка плохо переносила терапию,на фоне лечения у нее развился гепатит. Ей был назначен адалимумаб в дозе 80 мг на первой неделе, 40 мг на 2 неделе и 40 мг через неделю. У пациентки был отмечен хороший ответ на терпию, включая исчезновение симптомов со стороны ЖКТ, появившихся при приеме азатиоприна. Однако появились высыпания в виде четко очерченных бляшек на руках. 

В другом клиническом случае, представленным д-ром И.МакИннесом из Университета Глазго (Шотландия), у больного ревматоидным артритом, получавшим анти-ФНО терапию, развился ладонно-подошвенный пустулезный псориаз. Этот тип псориаза наиболее часто развивается на фоне анти-ФНО терапии. Информации об его частоте недостаточно, на основании литературы, он составляет 1-2% от всех случаев применения блокаторов ФНО. Д-р МакИннес описывает этот побочный эффект как «достаточно распространенный, чтобы информировать о нем пациентов, но не достаточно частый, чтобы оказывать влияние на принятие решения о начале анти-ФНО терапии».

По данным опубликованного в 2010 г систематического обзора, пустулезный псориаз встречается в 56% случаев, вульгарный псориаз – в 50% и капельный псориаз – в 12%. В большинстве случаев (85%) это впервые появившийся псориаз, в 15% - обострение имевшихся высыпаний. Высыпания могут появиться у больных, получающих анти-ФНО терапию по поводу любого заболевания, включая ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартропатии, воспалительные заболевания кишечника и псориаз. Лечение этого симптома не требует отмены анти-ФНО препарата, и это очень важно, так как многие пациенты довольны результатами лечения основного заболевания.

Препаратом первого выбора являются наружные кортикостероиды, могут потребоваться ретиноиды, фототерапия, и, наконец, смена анти-ФНО блокатора. Д-р Гордон советует пациентам бросить курение, как фактор риска развития и экзацербации ладонно-подошвенного псориаза. Д-р МакИннес советует внимательно проводить дифференциальную диагностику с инфекционными заболеваниями, при необходимости прибегая к биопсии кожи. По его мнению, "можно продолжать анти-ФНО терапию, если высыпания занимают менее 5% поверхности кожи. Смена анти-ФНО препарата на другой требуется, если проявления псориаза тяжелее или это ладонно-подошвенный вариант. Важно, как пациент отвечает на наружную терапию. Прекращать анти-ФНО терапию необходимо, если псориаз требует агрессивной терапии или плохо контролируется".

В одном из обзоров сообщается, что после отмены анти-ФНО препарата у 24% больных псориазом высыпания разрешились, у 5% - разрешились частично, у 25% высыпания частично разрешились при продолжении анти-ФНО терапии.

На протяжении длительного времени гидрохинон был основным препаратом для отбеливания кожи. Однако накопилось много сообщений о побочных эффектах после его применения.

Существуют альтернативные средства: Койевая кислота, получаемая из грибов, блокирует выработку меланина; Есть данные, что с этой целью могут использоваться экстракты сои или листьев толокнянки (арбутин); Ниацинамид – витамин группы В, который применяется при акне, обладает некоторым отбеливающим действием; Азелаиновая кислота; Люмиксил – белок, получаемый из экстракта грибов, блокирует продукцию меланина. Механизм его действия подобен гидрохинону, но в исследованиях показана его большая эффективность и меньшие токсичность и раздражающее действие; Мелаплекс является компонентом отбеливающих препаратов кожи, однако о нем мало известно; Элюр появился на рынке в последние годы, являясь ферментом, он расщепляет депонированный в коже меланин. Благодаря иному механизму действия, его можно применять в комбинации с другими препаратами.

Проблема лечения гиперпигментации заключается в том, что синтезированный меланин накапливается в дерме и эпидермисе и для его выведения требуется длительное время. Для ускорения выведения меланина используются следующие методы: химический пилинг, при котором удаляется верхний слой эпидермиса и с ним скопления меланина; ретин-А эффективен благодаря ускорению обновления эпидермиса; аблятивный фракционный лазер проделывает мельчайшие отверстия в эпидермисе и верхних слоях дермы, через которые пигмент быстро удаляется.

Как видно, лечение гиперпигментации кожи многоэтапное. Необходимо блокировать продукцию пигмента или его трансфер, разрушить уже существующий пигмент. Проблема заключается в том, что пигмент при мелазме всегда синтезируется снова, не смотря на лечение. Мелазма частично вызвана УФ-излучением, частично – гормональными факторами, которые трудно контролировать. Поэтому процедуры удаления пигмента необходимо периодически повторять, обычно один или два раза в год.

Второй важный пункт – солнцезащитные средства, их нужно регулярно обновлять на коже, не подвергаться воздействию прямых солнечных лучей с 10 до 16 часов, использовать головные уборы, солнцезащитные очки и укрываться в тени. Таким образом, гиперпигментация – это серьезная проблема, с которой трудно справиться. Если пациенты не хотят применять гидрохинон, есть много других средств и методов лечения.

«Хронологический возраст не является критерием», - считает д-р Элизабет Танзи директор Института дерматологической лазерной хирургии в Вашингтоне (США) и преподаватель дерматологии в медицинском центре Университета Джорджа Вашингтона.

«Я ориентируюсь на дерматологический возраст с учетом потребностей пациентов». Она отметила, что скорость старения кожи во многом зависит от генетических факторов. «Некоторые люди обладают богатой мимикой. Гипердинамические движения в определенной части лица приводят к формированию там морщин раньше, чем в других. Играют роль факторы окружающей среды: избыточная инсоляция, ее влияние возрастает при занятиях спортом на улице и посещении солярия, наличие вредных привычек, например курения», - говорит она.

На первой консультации необходимо выяснить, реалистичны ли ожидания пациента. Врач должен объяснить, что «мы можем уменьшить проявления старения кожи лица, но мы не можем остановить этот процесс». Важно объяснить пациентам, что лучше выглядеть немного моложе и энергичнее, но не обязательно выглядеть молодым. Это создает нереалистичные ожидания того, что возраст можно «обмануть», если лечение начато во время.

Необходимо поощрять использование солнцезащитных средств, «большинство дерматологов предпочитают сначала использовать нейромодуляторы и филлеры, но мне больше нравится лазерный пилинг. Мы можем улучшить вид кожи косметически, используя лазерный пилинг. Но можем ли мы улучшить ее функциональное состояние?» Исследования показывают, что можем! В исследовании, опубликованном в 2012 г., показано, что глубокие косметологические процедуры, такие как лазерный фракционный фототермолиз, могут «разбудить стареющие фибробласты кожи. Они начинают вырабатывать больше инсулиноподобного фактора роста (IGF-1), помогающего эпидермису отражать вредное воздействие УФ-излучения».

Исходя из этого, можем ли мы рекомендовать фракционный фототермолиз в качестве антивозрастной терапии? Если да, то с какого возраста? Пока ответа на этот вопрос нет. Требуются дополнительные исследования. «Это скользкая тема, особенно при работе с женщинами, - замечает д-р Танзи. – Если речь идет о филлерах или нейромодуляторах, то их избыточное применение может привести к обратному результату – пациент выглядит старше своего возраста».

В госпитале Генри Форда (Детройт, США) выяснили, что инфекционное поражение кожи, вызванное бактериями из домашних аквариумов редко правильно диагностируется. Трудности диагностики возникают из-за длительного инкубационного периода, который составляет от 2 до 4 недель. Это приводит к запоздалому назначению лечения и необоснованному применению антибактериальных или противогрибковых препаратов.

Из-за длительного инкубационного периода больные зачастую не могут вспомнить источник заражения и то, что они чистили свой аквариум. Инфекционным агентом является Mycobacterium marinum, которая попадает в кожу из нехлорированной воды при наличии повреждений на руках и предплечьях.

Ретроспективным исследованием был охвачен период с января 2003 по март 2013 гг. За это время в госпиталь обратилось 5 больных в возрасте от 43 до 72 лет. Они жаловались на появление красных пятен и папул на руках и предплечьях. Всем пациентам была проведена биопсия кожи, которая подтвердила инфекционное поражение Mycobacterium marinum. Инкубационный период составил 11-56 дней. У всех пациентов лечение антибиотиками было эффективным, однако период от появления первых высыпаний до их назначения составил в среднем 161 день.

«Это инфекционное заболевание не является опасным для жизни пациентов, однако одно часто не распознается. Врачи должны детально собирать анамнез, особенно при наличии у больных домашних аквариумов», - советуют авторы исследования.

В коже людей с болезнью Паркинсона накапливается белок, свойственный нервной системе. Это открытие может решить проблему диагностики болезни Паркинсона. Несмотря на то, что болезнь Паркинсона является одним из самых распространенных нейродегенеративных заболеваний в США, ей страдает более 1 млн. человек, существуют трудности ее ранней диагностики. Стандартных клинических анализов для этого заболевания не существует. Болезнь диагностируется только когда клинические симптомы, такие как тремор и ригидность, становятся выраженными, а это происходит, когда поражена большая часть нервных клеток.

В журнале Neurology опубликованы результаты исследования, которое изменит ситуацию. Исследователи из медицинской школы Гарварда выявили, что в коже больных Паркинсонизмом повышено количество белка нервной системы - альфа-синуклеина. Возможно, он станет биомаркером заболевания для ранней диагностики болезни Паркинсона. Рой Фриман, профессор неврологии в медицинской школе Гарварда и директор лаборатории по изучению автономных и периферических нейропатий говорит, что даже специалисты часто ошибаются при постановке диагноза болезни Паркинсона: «Обнаружение биомаркеров поможет врачам диагностировать заболевание на ранних стадиях и начать лечение до того, как заболевание зайдет далеко».

Белок альфа-синуклеин встречается в нервной системе, но о нем известно очень мало. Он является основным компонентом аномальных белковых скоплений, телец Леви, образующихся в нервных клетках людей с болезнью Паркинсона. Скопления альфа-синуклеина появляются раньше, чем клинические симптомы заболевания. Признаки заболевания отмечаются и в автономной нервной системе, например нарушается регуляция температуры и артериального давления или функций кишечника, что может предшествовать моторным нарушениям. Изменения в автономной нервной системе отмечаются в коже: нарушается потоотделение, цвет кожи или ее температура. Эти нарушения отмечаются у 2/3 людей с болезнью Паркинсона.

В исследовании биоптаты кожи в области голени были взяты у 20 больных и 14 добровольцев, сходных по полу и возрасту. В биоптатах измерялось количество белки альфа-синуклеина и плотность нервных волокон. Было выявлено повышенное количество белка в области потовых желез и мышц, поднимающих волос. Количество белка прямо пропорционально тяжести клинических симптомов и нарушений в автономной нервной системе.

"Кожа является для нас окном в нервную систему человека", - говорит профессор Р.Фриман. Исследователи планируют исследовать наличие белка в коже людей из группы риска по развитию болезни Паркинсона и больных другими нейродегенеративными заболеваниями.

Компания LEO Pharma заявила об окончании фазы III клинического исследования FIELD Study 1 - наиболее длительного рандомизированного мультицентрового двойного слепого контролируемого исследования применения 0,015% геля Picato® (ингенола мебутата) после криодеструкции очагов актинического кератоза.

Пациенты первой группы наносили гель Picato® через 3 недели после криодеструкции отдельных очагов актинического кератоза. Пациенты группы контроля наносили только основу геля через 3 недели после криодеструкции. В исследовании приняло участие более 300 больных, которых наблюдали в течение года. Площадь кожи на лице и волосистой части головы с 4- 8 видимыми отдельными очагами актинического кератоза в области лечения составила 25 см2.

Основным клиническим показателем эффективности было полное исчезновение очагов актинического кератоза в выбранной области, он оценивался на 11 неделе лечения. Второстепенные клинические показатели (оценивались на 11 неделе и через 12 месяцев от начала лечения): количество исчезнувших очагов актинического кератоза по отношению к начальному количеству в процентах и уменьшение количества клинически видимых очагов на 75% и более.

Компания LEO Pharma объявила, что получены результаты 11-недельного и 12-месячного исследований. Результаты первого будут опубликованы в конце 2013 года, а годичного исследования – в первой половине 2014 года.

Актинический кератоз при отсутствии адекватного и своевременного лечения может стать предшественником немеланоцитарного рака кожи. Одни методы лечения актинического кератоза, например криодеструкция, направлены на удаление отдельных видимых очагов. Другие, например ингенола мебутат гель, направлены на удаление видимых и невидимых (субклинических) очагов на определенной площади поверхности кожи. При сочетании этих методов достигается лучший клинический эффект и меньшее количество рецидивов актинического кератоза. 

Picato® - гель для наружного применения, наносится 1 раз в сутки два или три дня в зависимости от участка поражения. В клинических исследованиях была показана эффективность препарата при лечении актинического кератоза в области лица, волосистой части головы, туловища и конечностей. Препарат одобрен к применению в январе 2012 года FDA в США, в ноябре 2012 - Европейской комиссией (EC) в Европе, в июне 2013 года – в Швейцарии Агентством по лекарственным средствам (Swissmedic).

Рекомендуется избегать попадания геля в глаза, так как после этого отмечалась боль в области глаз, периорбитальный и отек век. Не наносить на кожу до заживления дефектов после хирургического лечения или применения других средств, не наносить на раневые поверхности или повреждения кожи. Не использовать около глаз, на внутренней поверхности ноздрей, ушных раковин или на губах. После нанесения геля отмечается локальный кожный ответ в виде эритемы, шелушения и образования корочек. Рекомендовано избегать пребывания на солнце или солярии во время применения геля. Атипичные очаги актинического кератоза или подозрительные на малигнизацию должны подвергаться биопсии.

Несмотря на то, что гель не абсорбируется, лучше избегать его применения при беременности. Действие препарата не исследовалось у людей моложе 18 лет, так как актинический кератоз обычно не встречается в этой популяции.