Апрельский номер Drug and Therapeutics Bulletin сообщает, что препараты от укусов насекомых малоэффективны. В Великобритании наиболее распространенны такие кровососущие насекомые, как москиты, комары, мухи, блохи и клопы, их слюна при укусе вызывает местную или общую реакцию.

У большинства людей реакция в виде зуда, боли, отека слабо выражена и безрецептурные средства из аптеки могут ее облегчить. Серьезными последствиями укусов является вторичное инфицирование экскориаций мест укусов, провокация обострения экземы, а в более тяжелых случаях-анафилактический шок. Для уменьшения зуда рекомендуются антигистаминные препараты внутрь, однако доказательной базы эти рекомендации не имеют.

Ни один препарат с этими показаниями не лицензирован в Великобритании. Нет доказательств эффективности при укусах насекомых наружных кортикостероидов, кроме пациентов с экземой. В обзоре подчеркивается, что они должны применяться умеренно и не должны наноситься на лицо и места с поврежденной кожей, но в этих местах зуд наиболее сильный.

Внутрь кортикостероиды должны применяться при тяжелых местных или системных реакциях, доказательной базы в этом случае тоже нет. Кремы с анестетиками (лидокаином, бензокаином) в сочетании с антигистаминными средствами или антисептиками «малоэффективны и могут вызвать сенсибилизацию».

В Британском Национальном рецептурном справочнике отмечено, что «эффективность кротамитона не доказана». Есть некоторые доказательства эффективности раствора аммония, обладающего раздражающими свойствами, в отношение зуда и жжения. Очень мало доказательств эффективности лечения простых укусов насекомых. Их симптомы часто проходят сами, в большинстве случаев никакого лечения не требуется.

Федеральное агентство здравоохранения США (CDC) предупреждает о возможности заражения парапоксвирусом (возбудитель контагиозного пустулезного дерматита, orf) при обработке зараженного мяса овец и коз. 

Сообщение адресовано прежде всего сельским врачам, так как поражение при парапоксвирусной инфекции можно перепутать с сибирской язвой. Оба заболевания передаются человеку при обработке мяса на фермах или в домашних условиях. Случаи заболевания зафиксированы также среди детей, посещавших зоопарки и непосредственно контактировавших с животными.

В апреле 2011 35-летний житель Массачусетса порезал палец левой руки при разделке баранины, готовясь к Пасхе. Он промыл и продезинфицировал рану, но позднее на пальце появилась язва.

В июне 2011 28-летняя женщина из Вирджинии разделывала баранину, купленную в лавке местного мясника, и порезала правую руку. Позднее на ладони около запястья появилась язва с корочкой размером с небольшую монету.

Поражения чаще всего располагаются на пальцах, кистях или предплечьях, появляются через 3-7 дней после повреждения кожи при разделке мяса. Сначала появляется узелок, он увеличивается до большого узла, окруженного венчиком гиперемии. Центр узла красного цвета, прикрыт корочками, он изъязвляется, появляется мокнутие.

Большинство поражений заживает в течение нескольких недель. Лечение заключается в обычной обработке раны. Часто в таких случаях диагноз ставится ошибочно, что приведет к необоснованному лечению.

Появились сообщения о лечение онихомикоза неодимовым YAG-лазером. В 2010 исследователи из Югославии сообщили о достижении лабораторного излечения онихомикоза лазером с плотностью потока излучения 35-40 дж/см2. Эти данные были проверены в Университете Алабамы в Бирмингеме (США) под руководством известного дерматолога Бони Элевски, ранее занимавшей пост президента американской академии дерматологии. 

Изучали влияние различных параметров Nd:YAG-лазера с длиной волны 1064 нм на грибы рода Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum, and Scytalidium. Рост грибов Trichophyton прекращался при нагревании до 50 градусов по Цельсию в течение 15 мин, Epidermophyton 50 °С 10 мин, Scytalidium 50 °С  5 мин. Проблема заключалась в том, что нагревание свыше 40-410 не переносится пациентами, вызывая боль. Максимальная температура, которую они могут выдержать - это 45 °С.

Изучали также влияние площади светового пятна, мощности, частоты и плотности излучения. Когда оптимальные параметры были подобраны (16Дж/см2, 0,3мкс, 2 Гц, пятно площадью 5 мм, 300 импульсов) 10 больным онихомикозом провели 5 процедур облучения. Было отмечено клиническое улучшение, но лабораторного излечения достичь не удалось.

«Порог переносимости наших пациентов-16 Дж/см2. Могу предположить, что пациенты в Югославии значительно терпеливее, чем в Алабаме»,-говорит д-р Элевски.

Этот метод может применяться, если другие противопоказаны или оказались неэффективными. Но постоянно появляются новые препараты для лечения онихомикоза.

Например, производитель Valeant Pharmaceuticals в декабре 2011 сообщил об успешно проведенных двух международных исследованиях фазы III наружного препарата с эфиноконазолом. Однако исследователи не предоставили результатов микологических анализов. Обратите внимание на данные об уровне излеченности, которые опубликуют в следующем году.

Некоторые пациенты хотят вылечить онихомикоз натуральными средствами, например, маслом мелалеуки, или чайного дерева. В рандомизированном Австралийском исследовании 104 пациента с микозом стоп были разделены на три группы. Первая применяла наружно крем с 10% маслом чайного дерева, у них лабораторное излечение наступило в 35% случаев. У больных применявших наружно 1% толнафтат - в 85%, у группы плацебо – в 20%. То есть, эффект масла чайного дерева незначительный.

Еще один популярный среди пациентов способ лечения онихомикоза – уксусная кислота, о котором легко прочитать в интернете. При вводе в Google слов «уксус» и «грибок стопы» выдается 116000 результатов. Возможно, уксус оказывает некоторое действие, однако данных исследований по этому поводу нет. Тем не менее, новые средства и препараты для лечения микозов появляются постоянно. 

Перешли вы на электронные истории болезни или нет, вы уже задумываетесь над этим. Вы не одиноки, многие дерматологи не спешат к переменам, одни – потому что им скоро на пенсию, другие – потому что внедрение может оказаться трудоемким, дорогостоящим и длительным.

Медленно идущий

В свои 50 лет, после 20 летней практики д-р Синтия Бэйли из Калифорнии (США) перешла с бумажных носителей истории болезни на электронные. У нее много пациентов, она планировала работать еще 10-15 лет. Через год она поняла, что «это самое трудное, что ей приходилось делать». Программное обеспечение пришло без обещанных опций, необходимых для ее работы. Как только она с сотрудниками справлялись с одной проблемой, тут же появлялись новые. «Мы не смогли выставить страховым компаниям счета во время, они вышли спустя несколько месяцев»,-говорит она.

Оппортунизм

Ожидаемые перемены в работе и денежные затраты – вот основные причины, по которым дерматологи не хотят переходить на электронные носители, считает д-р Марк Кауфман, профессор в Медицинской школе Маунт Синай (Нью-Йорк, США). Меньше всего этим интересуются врачи работающие в одиночку и те, кому за 50 лет.

Статистические данные Американской Академии дерматологии за 2011 год подтверждают это. Среди 582 опрошенных дерматологов моложе 73 лет электронными историями пользуются 35% врачей в возрасте 50-59 лет и 40% самостоятельно практикующих врачей. Тогда как 37,8 % респондентов уже полностью перешли на электронную базу данных, по сравнению с 27,7% в 2009 г. А 21,6% не собирается приобретать программное обеспечение.

Дерматологи оказались наиболее ригидными по сравнению с врачами других специальностей. По данным телефонного опроса, проведенного SK&A (Cegedim company) в январе 2012, из опрошенных 240281 медицинских офисов в США на электронные истории болезни перешли 45,6%. Наиболее активно их используют отделения диализа и паталогоанатомы (65%), но только 20% психиатров и 18,7% врачей холистической медицины. Треть дерматологов использует нововведение, из них 33% довольны, 42%-считают, что это не повысило продуктивность работы. Однако 51% из них не собирается возвращаться к бумажным носителям.

Что же делать?

С финансовой точки зрения, лучше переходить сейчас, пока доступны правительственные стимулы. Программа стоит дорого: 40000-75000$, не включая ежемесячной оплаты, достигающей 1000$. Правительство «подвешивает морковку» в виде компенсации 44000$ (64000$ через Medicaid) в 2012 г. Врачи, планирующие приобрести программу в 2013 году, получат меньшую компенсацию. К 2015 г. правительство уже будет взимать штраф в размере 1% от дохода. К 2017 году размер штрафов может увеличиться до 5%. Д-р Бэйли оценивает затраты на программное обеспечение и обслуживание в 35000$. «И это не учитывая снижения производительности, - говорит она, - мы закрывались на неделю для обучения персонала. Полагаю, что в этом году затраты составят уже 60000$». 

Решение

Д-р Патрик Дэйви, M.B.A., дерматолог и ко-директор программы по менеджменту врачебной практики «Мини МВА» в Американской Академии дерматологии, имеет собственный центр в Скоттсдэйле (Аризона, США). По его мнению, дерматолог должен принять решение, будет ли он покупать собственное программное обеспечение и сервер, или будет пользоваться услугами хостинга. Сам он выбрал хостинговую систему, предпочитая ежемесячно платить аренду, не вникая в техническое обслуживание. При этом необходимо быть уверенным, что хостинговая компания выполняет требования HIPАА. 

Ожидания 

Все электронные истории болезни универсальны и не предназначены специально для дерматологии, что может снизить продуктивность работы на месяцы, пока врач и персонал не овладеют ей в совершенстве. Для дерматологов лучше выбирать визуальную систему (диаграммы и изображение частей тела), чем описательную.

Д-р Нандедкар работает дерматологом 6 лет, сразу начав с электронной истории болезни. Она высоко оценивает быстродействие и доступность системы. «Если вы пользуетесь бумажными носителями, и больной звонит вам в выходной день, вы сможете увидеть его историю только, когда вернетесь в офис. Я же не пропустила не одной беседы с больными, могу корректировать назначения немедленно, я могу работать в реальном времени».

Некоторые дерматологи дошли до того, что говорят о любви к электронной системе. «Ее просто использовать, она экономит пространство офиса, позволяет рассылать письма с рекомендациями». 

Д-р Вильям Лашид 70 лет и его супруга Ненси, медсестра, готовились к выходу на пенсию после 40 лет работы в дерматологии в Неаполе (Флорида, США). Они мечтали о том, как смогут выспаться и отдохнуть у бассейна.

Но что-то беспокоило д-ра Лашида, казалось - не все сделано. Особенно ярко он помнил пациентку, которая обратилась к нему по поводу дерматита. Однако при осмотре у нее на плече он заметил меланому. «Это тоже необходимо лечить»,-сказал доктор. Но женщина работала в ресторане за минимальную плату, у нее не было страховки. Д-р Лашид и его жена, медсестра, решили помочь больной, заверив, что она должна заплатить столько, сколько сможет. Именно тогда они решили создать Центр Здоровья.

Это решение перевернуло все планы д-ра Лашида по поводу пенсии. Сегодня клиника очень успешна: имеет ежегодный операционный бюджет в 1млн $, спасает жизни 10000 пациентам в год. «На протяжении всей практики, если больные не могли заплатить, я делал скидки или лечил бесплатно. Это образ жизни. Мы должны помогать друг другу». Этой философией они руководствовались при создании клиники.

Когда д-р Лашид написал план, он пригласил 14 коллег: врачей, медсестер, социальных работников, фармацевта, адвоката и бухгалтера для разговора о том, как они могут помочь малоимущим людям. «Я сказал им, что помощь каждого необходима, что мы будем работать на пожертвования и гранты…кто из вас хочет взяться за это?» Все 14 подняли руки.

«С шапкой в руке» д-р Лашид отправился к генеральному директору Неапольской больницы. Ему выделили небольшое помещение с арендной платой 1$ в год. Вооружившись метлами и мешками, они с Ненси убирали помещение. В 1999, через год после выхода на пенсию, д-р Лашид открыл клинику, персонал которой состоял из 9 добровольцев: 3 терпевтов, 3 медсестер и 3 офисных сотрудников.

Д-ру Лашиду пришлось вспомнить навыки семейного врача, которым он работал в молодости.Они работали по 9-10 часов в день. Прошло 12 лет, сейчас в клинике насчитывается 180 врачей, 140 медсестер-добровольцев, через которых проходит до 200 пациентов в неделю.

Клиника – некоммерческая, благотворительная организация, существующая на пожертвования, без использования государственных ресурсов. В феврале 2012 года институт Ходжес в Неаполе (Флорида) наградил супругов званием Гуманисты года. Другие врачи рассматривают клинику как пример для подражания. Д-р Лашид продолжает консультировать дерматологических и первичных больных в клинике.

Однако потеря зрения на один глаз ограничила его в работе. Д-р Лашид был вынужден искать работу на полставки в другом месте. За 12 лет мало что изменилось, он не собирается бросать клинику и считает, что проблема пенсии состоит в том, что врачи обладают большим опытом и в них нуждается слишком много людей.  

Степень солнечного повреждения, видимого на ультрафиолетовых (УФ) фотографиях, коррелирует с фенотипическим риском развития меланомы у подростков. Такая фотография может быть хорошим индикатором для тех, кто относится к группе высокого риска по развитию рака кожи. 

«Педиатры могли бы использовать УФ-фотографию для детей и подростков при оценке риска меланомы и формулировки адекватных рекомендаций по защите от УФ-излучения», -предлагает Райан Гэмбл из Университета Колорадо (США). «Если школьники просят нас разрешить им загорать, мы показываем им эти фотографии».

В исследовании приняло участие 585 12-летних школьников. Их фотографировали с помощью УФ-, стандартного и кросс-поляризационного фотоаппаратов. Солнечное повреждение кожи оценивали при помощи компьютерного программного обеспечения. Учитывали демографические данные и факторы риска развития меланомы: светлую кожу, веснушки на лице, рыжие волосы, голубые глаза, большое число невусов.

Оказалось, что у детей с солнечными повреждениями кожи, видимыми на УФ-снимках, был также и высокий фенотипический риск развития меланомы. Неиспаноязычные белые дети с рыжими волосами, голубыми глазами, веснушками и светлой кожей имели максимальные солнечные повреждения уровня 1,76 по шкале, у детей других этнических групп индекс составил 0,06-0,51. Рыжеволосые дети имели индекс солнечного повреждения 4,80, тогда как темноволосые-0,26, индекс голубоглазых детей–2,20, кареглазых – 0,68 при прочих одинаковых факторах.

Возможности УФ-фотографии обсуждались и ранее. «Фотография дает общее впечатление, но мы не знаем, что означают отдельные пятна на ней»,-говорит Р.Гэмбл. «Для детей с повышенным риском развития меланомы важно понимать это и самим защищать себя от инсоляции». 

Вакцинация против ветряной оспы сделала редкими случая заболевания. Теперь ведущую роль  в передаче инфекции играют больные опоясывающим герпесом.

В сентябре 2003-июне 2010 гг. в Филадельфии (США) провели анализ заболеваемости ветряной оспой. Сравнивали частотк передачи вируса Varicella zoster от больных опоясывающим герпесом и спорадические случаи ветряной оспы. Учитывались данные о вакцинации и тяжесть заболевания.

Случай ветряной оспы рассматривался как спорадический, если о нем сообщала школа или центр дневного ухода позднее 6 недель после или за 10 недель до других случаев инфекции. Ветряную оспу считали вторичной, если она регистрировалась через 10-21 день после зафиксированного случая инфекции Varicella zoster.

Оказалось, что из 290 случаев опоясывающего герпеса 27 (9%) явились причиной 84 вторичных случаев ветряной оспы. Из 1358 спорадических случаев ветрянки, 205 (15%) вызвали 564 случая вторичной ветряной оспы. Примерно половина из случаев опоясывающего герпеса и спорадических случаев ветряной оспы служила причиной вторичных случаев инфекции. Соотношение лиц с вторичной ветряной оспой средней тяжести, заразившихся от больных опоясывающим герпесом и ветрянкой, оказалось одинаковым (70 и 72%). Передача вируса Varicella zoster была выше от невакцинированных больных со спорадическими случаями ветряной оспы (Р<0,01).

Больные с опоясывающим герпесом вносят большой вклад в заболеваемость ветряной оспой. Требуются дальнейшие исследования для разработки рекомендаций по предотвращению передачи вируса от больных опоясывающим герпесом.