Более четверти всех случаев синдрома Стивенса-Джонсона (ССД) и токсического эпидермального некролиза (ТЭН) вызваны приемом антибиотиков – такие данные представили в своем недавнем обзоре ученые из отделения аллергологии и иммунологии Университета Торонто.
«Хорошо известно, что антибиотики – одна из частых причин возникновения ССД и ТЭН, но [до публикации нашей работы] не было крупных исследований, которые показали бы, насколько выражена такая связь», – заметила д-р E.Y.Lee, главный автор статьи.
Д-р E.Y.Lee и ее коллеги выполнили мета-анализ экспериментальных и наблюдательных исследований из баз данных Medline и Embase, опубликованных за все время (вплоть до 22 февраля 2022) с целью определить, какая доля всех случаев ССД и ТЭН ассоциирована с приемом антибиотиков. Проводилась оценка риска предвзятости исследований, детализация данных до уровня пациента с помощью модели со случайными эффектами.
Из отобранных в анализ 64 статей, в 38 сообщалось о связи между случаями ССД/ТЭН и предшествующим приемом антибиотиков; в общей сложности авторами обзора были проанализированы данные 2917 пациентов с диагнозом ССД/ТЭН.
«Наше исследование выполнено в формате обзора и мета-анализа, что позволяет проводить оценку данных, полученных со всего Земного шара», – заявила д-р E.Y.Lee.
Результаты работы показали, что 28% (95% CI, 24%-33%) всех случаев ССД/ТЭН ассоциированы с антибиотиками.
Наиболее часто развитие ССД/ТЭН провоцировали сульфаниламиды (32%; 95% CI, 22%-44%); также среди «лидеров» оказались антибиотики пенициллинового ряда (22%; 95% CI, 17%-28%), цефалоспорины (11%; 95% CI, 6%-17%), фторхинолоны (4%; 95% CI, 1%-7%) и макролиды (2%; 95% CI, 1%-5%).
Данные, полученные в ходе мета-анализа, были статистически неоднородны: различные антибиотики были связаны с разными показателями риска ССД/ТЭН. Более того, частота ассоциации ССД/ТЭН с приемом антибиотиков значительно различалась в зависимости от континента, что, по мнению авторов исследования, может быть обусловлено разными подходами к назначению антибактериальной терапии и генетической предрасположенностью населения к развитию такой реакции на антибиотики.
«Антибиотики, особенно – сульфаниламиды, «виноваты» более чем в четверти мировых случаев ССД/ТЭН. Врачам следует быть предельно осторожными при назначении антибиотиков этой группы – возможно, стоит ограничить применение этих препаратов, сузить показания к назначению, уменьшить длительность схемы приема».

Зуд при центральной центробежной рубцовой алопеции (ЦЦРА) может свидетельствовать об активации воспалительного процесса.
Постерный доклад с результатами собственного исследования представили на конференции в Новом Орлеане A.Gadre и группа соавторов из Университета Джона Хопкинса.
«Чаще всего больные ЦЦРА – темнокожие женщины, и они часто обращаются к врачу с жалобами на зуд [кожи волосистой части головы]», – объяснила выбор темы исследования A.Gadre. – «Мы решили разобраться, является ли появление зуда при ЦЦРА признаком воспаления».
В исследование были отобраны 23 женщины с диагнозом ЦЦРА, 26 здоровых добровольцев составили группу контроля. Всех участников исследования дополнительно подразделяли на группы в зависимости от частоты возникновения зуда и регулярности мытья волос (с использованием шампуней). С помощью тейпов производился неинвазивный забор биоматериала для анализа цитокинового профиля.
Больные ЦЦРА отмечали зуд кожи ВЧГ чаще участников контрольной группы, однако различия оказались статистически незначимы.
Уровень экспрессии ИЛ-1В у пациентов основной группы (ЦЦРА) с активными жалобами на зуд кожи ВЧГ был значимо выше, чем у здоровых.
Также ученые обнаружили, что частое мытье головы и волос с использованием шампуней ассоциировано со снижением уровня антагониста рецептора ИЛ-1; при этом связи между регулярностью мытья головы и возникновением жалоб на зуд не было выявлено.
«Нужно внимательно относиться к жалобам пациентов с подтвержденным диагнозом ЦЦРА на зуд – если на прием больная обращается по поводу этого симптома, возможно, болезнь «активировалась», и нам следует задуматься об изменении терапевтической схемы, применении инъекционных стероидов или других более «серьезных» препаратов», – заключила A.Gadre.

Ланолин – «шерстяной воск», известный главным образом своими эмолентными свойствами, – признан аллергеном 2023 года по версии Американского общества контактного дерматита (ACDS).
«Ланолин представляет собой сложную смесь высокомолекулярных сложных эфиров, алифатических спиртов, стеролов, жирных кислот и углеводородов», – напомнил участникам ежегодного съезде ACDS профессор дерматологии Колумбийского университета д-р D.V. Belsito. – «Но наиболее аллергенными являются алифатические спирты, в частности, алкандиолы».
В качестве аллергена года ACDS обычно выбирает хорошо известный аллерген, о котором в течение года обнаруживаются новые данные, принципиально новый аллерген или вещество, аллергия в ответ на которое демонстрирует тенденцию к росту распространенности или даже принимает формат «мини-эпидемии».
«Вопрос аллергии на ланолин, ее распространенности и серьезности является дискуссионным. Первый случай аллергии на ланолин был описан, предположительно, еще в 1920-х гг», – сообщают д-р D.V. Belsito и д-р B.A. Jenkins в недавно опубликованном обзоре. – «Ланолин – поистине парадоксальный аллерген. До сих пор нет единого мнения по поводу оптимального состава препарата для изготовления патч-тестов, позволяющих выявить аллергию на ланолин – проведение патч-тестов на участках здоровой кожи на данный момент часто приводит к ложноотрицательным результатам. И в то же время пациенты, получившие положительный результат патч-теста на пораженной коже, могут не отмечать симптомов аллергии на ланолин при использовании ланолиносодержащих средств на здоровой коже».
По мнению д-ра B.A. Jenkins, «наконец настало время» снова заговорить о ланолине как об аллергене: в недавнем интервью д-р обращает внимание на то, что многие фармацевтические компании в своих маркетинговых стратегиях используют сообщения о том, что наружные препараты, содержащие ланолин, абсолютно безопасны и являются непревзойденными эмолентами.
«Даже медицинский и высокоочищенный безводный ланолин, содержащие менее 2,5% и менее 1,5% алифатических спиртов соответственно, могут провоцировать развитие контактного дерматита», – развенчал мифы маркетологов д-р D.V. Belsito. – «Гидрогенизированный ланолин обладает более выраженными аллергенными свойствами, чем ланолиновые спирты, а ланолиновые воски, кислоты и эфиры, наоборот, менее аллергенны. А вот в «масс-маркетовых» шерстяных тканях сегодня ланолин не содержится, и пациентам с аллергией на ланолин нет нужды избегать шерсти».
Современные данные свидетельствуют о том, что аллергические реакции на ланолин наблюдаются у 0,4% населения западной Европы. Несмотря на невысокий показатель заболеваемости, пациенты с некоторыми коморбидными заболеваниями находятся в группе высокого риска. С аллергией на ланолин ассоциированы застойный дерматит, трофические язвы, дерматиты аногенитальной области и атопический дерматит.
Аллергия на ланолин чаще встречается у лиц старшего возраста и детей, вероятно, в связи с тем, что перечисленные выше заболевания более распространены среди этих групп пациентов. Также, по данным, представленным в обзоре д-р D.V. Belsito и д-р B.A. Jenkins, аллергические реакции на ланолин в большей степени характерны для светлокожих представителей европеоидной расы.
«Необходимо более пристальное внимание к проблеме аллергии на ланолин, изучение особенностей аллергических реакций у больных разных этнических и возрастных групп, поиск оптимального реагента для патч-тестов, позволяющих точно выявлять наличие или отсутствие аллергии к ланолину», – так звучал призыв д-ра B.A. Jenkins, обращенный к коллегам в завершение выступления.

В Сан-Диего на ежегодной конференции, посвященной проблеме онкологических заболеваний кожи, экспертным мнением о молекулярно-генетических методах диагностики меланомы поделился д-р G.A. Hosler, профессор патоморфологии и дерматологии Техасского юго-западного медицинского центра в Далласе.
В своем выступлении д-р G.A. Hosler уделил пристальное внимание четырем методикам, применяемым не только для диагностики и классификации меланом, но и для выявления повышенного риска развития меланомы у пациентов, а также для определения наилучшей тактики лечения.
«У каждого метода есть свои преимущества и недостатки», – резонно заметил спикер.
Начал обсуждение генетических методов диагностики меланомы д-р G.A. Hosler со сравнительной геномной гибридизации (Comparative genomic hybridization, CGH). Эта техника позволяет выявить количество копий измененных участков хромосом в геноме опухолевых клеток.
«При проведении CGH-теста, ДНК опухоли и нормальная ДНК маркируются отдельно, затем каждый образец сравнивают с референсными показателями из «геномной библиотеки». Таким образом можно выявить «добавочные» или «выпавшие» участки генов в опухолевых клетках», – пояснил д-р G.A. Hosler. – «Раньше такая «геномная библиотека» представляла собой хромосомы в метафазе митоза – выявление и подсчет «несовпадающих» участков генома представляли значительные технические сложности, весь процесс занимал много времени. И сегодня метод сравнительной геномной гибридизации обычно используется в исследовательских целях – его не выполняют рутинно в клинических лабораториях».
Более современная версия CGH – анализ однонуклеотидных полиморфизмов с помощью ДНК-микрочипа (SNP array).
«Интересно, что такие микрочипы можно как приобрести, так и самостоятельно спроектировать. На чип можно записать весь геном, или определенные интересующие участки, но в лучшем «разрешении». Преимущество метода SNP array в том, что за один «сеанс», за одну реакцию можно определить все потери и вставки хромосомного материала. Артефакты, связанные со случайной потерей нужных участков материала, как это нередко наблюдается при FISH-тестах, редки; метод позволяет выявить утрату гетерозиготности, результат более информативен, удобен для ранжирования и клинического применения», – оценил д-р G.A. Hosler. – «Впрочем, есть у SNP array и недостатки: например, эта техника не позволяет анализировать избранный специфический тип клеток. То есть, если опухоль гетерогенна по своей клеточной структуре, метод не способен это определить, на основании микрочипа проводится анализ всех разнородных клеток, которые есть в образце. Невозможно «выделить» нужные участки новообразования для анализа. Также SNP array не учитывает сбалансированные транслокации хромосом. Помимо прочего, метод дорогостоящий, а тест-системы разрабатываются в лабораториях, и в каждой лаборатории техника изготовления микрочипов своя. Для применения этой методики нужно специальное оборудование, а для интерпретации результатов – специально обученный эксперт».
Вышеупомянутая FISH-реакция (флуоресцентная in situ гибридизация) в первоначальном своем виде стала доступна в 2009 году и характеризовалась показателями чувствительности в 87%, специфичности – около 95%. Для FISH-тестов первого поколения использовались 6 проб и 4 красителя, однако у метода сразу обнаружились значительные недостатки – в частности, проблемы возникали с диагностикой невусов Спитц. В невусе Спитц нередко происходит удвоение хромосомного набора – клетки новообразования не диплоидны, а тетраплоидны.
Во втором поколении FISH-тестов проблему решили с помощью добавления центромер – таким образом, избранные пробы можно сравнивать с центромерами «такой же» хромосомы и определять, произошло ли «задваивание» хромосомного материала из-за генетической поломки или образовались копии целых хромосом. Эта модификация позволила повысить чувствительность и специфичность метода до 94% и 98% соответственно.
«FISH-реакции широко применяются в клинической практике, для крупных клинических лабораторий это рутинный метод диагностики. Его главное преимущество в том, что FISH позволяет анализировать специфический тип клеток, это полезно для диагностики маленьких или гетерогенных по структуре опухолей. В некоторых случаях FISH-тесты [в США] покрываются страховкой, результат, получаемый с помощью этого метода, имеет высокую диагностическую и прогностическую ценность. Так, известно, что в меланоцитарных опухолях изменение числа копий генов CDKN2A, CCND1, MYC, топоизомеразы и BAP1 сопряжено с худшим клиническим прогнозом для пациента», – рассказал коллегам д-р G.A. Hosler.
К недостаткам метода эксперт отнес его дороговизну, трудоемкость и необходимость привлечения отдельного специалиста для оценки результатов реакции.
«Интерпретация результатов – непростой процесс, варианты окрашивания нельзя оценить одновременно, оценка результатов одной и той же FISH-реакции может различаться от лаборатории к лаборатории. FISH-тесты не одобрены FDA (Управление по санитарному надзору в США)».
Методы секвенирования нового поколения (Next generation sequencing, NGS), по мнению д-ра G.A. Hosler, это «действительно диагностические методики будущего». Подобные тесты позволяют секвенировать весь геном, или несколько раз максимально тщательно изучить избранный участок генетической последовательности: «это полезно, если необходимо обнаружить низкочастотные мутации».
Методы NGS позволяют выявить точечные изменения в генах BRAF и KIT, мутации в доброкачественных и доброкачественных меланоцитарных новообразованиях, включая «сложные» для диагностики невусы Спитц и различные десмопластические опухоли.
«Техники секвенирования нового поколения очень разнообразны – можно секвенировать весь геном, весь экзом, транскриптом или отдельную генетическую панель. В панели может быть 10 генов, а может – 1500. Сложность представляет главным образом интерпретация результатов – с таким количеством информации необходимо разобраться в том, что важно, а что неважно для диагноза и прогноза в данном клиническом случае; порой для оценки результатов NGS требуется целая группа специалистов в области биоинформатики».
Еще один недостаток методов нового поколения, как сообщил д-р G.A. Hosler, это необходимость долго ждать результатов – порой ожидание занимает месяцы, что в случае меланомы неоправданно по мнению большинства клиницистов. В США диагностические методы NGS не оплачиваются страховкой, а цены на проведение генетического анализа NGS каждая лаборатория устанавливает самостоятельно.

Недавнее исследование R.E. Christensen и соавт., опубликованное в журнале Американской академии дерматологии, показало, что дерматологическим сообществом по-прежнему не достигнут консенсус в отношении критериев диагностики актинических кератозов (АК) и плоскоклеточного рака (ПКР).
Как сообщают в своей работе авторы из Чикаго, «описания [актинических кератозов, ПКР in situ и инвазивного ПКР] в литературе значительно различаются между собой», единого мнения на данный момент не существует и для ключевых гистопатологических признаков, позволяющих провести дифференциальную диагностику этих состояний.
«Не исключено, что именно отсутствие консенсуса по поводу клинико-диагностических, гистопатологических критериев и затрудняет точную диагностику этих заболеваний, препятствует назначению соответствующего лечения», – предположили авторы.
Литературный обзор и сбор мнений экспертов посредством опроса в несколько туров по методу «Дельфи» выявил «серые зоны», затрудняющие дифференциальную диагностику между АК и ПКР.
В ходе опросов «Дельфи», 15 дерматологам предложено было выбрать, с какими суждениями о диагностике АК и ПКР они согласны, а с какими – нет. Суждения были сформулированы максимально четко и однозначно, чтобы способствовать окончательному достижению консенсуса (в случае, если более 70% респондентов выразят свое однозначное согласие с утверждением).
В отношении ключевых дерматопатологических критериев диагностики ПКР и АК большинство специалистов придерживались одного и того же мнения, однозначно признавали диагностическую значимость определения степени клеточной дифференцировки при ПКР, использования иммуногистохимического анализа. Патоморфологические симптомы, позволяющие разграничить АК и ПКР, также большинство экспертов определяли однозначно.
Тем не менее, по ряду вопросов консенсус достигнут не был: в частности, по-разному обозначили респонденты определение боуеноидного типа АК и тактику ведения пациентов с этим диагнозом, также эксперты не пришли к однозначному ответу на вопрос о том, следует ли рассматривать базосквамозный рак как более агрессивный вариант базалиомы или же ПКР. Спорили дерматологи и о предпочтительном методе выполнения гистологического исследования при микрографической хирургии по Mohs.
Мнения опрошенных экспертов разошлись и в том, что касалось наилучших иммуногистохимических маркеров для дифференциальной диагностики – несмотря на то, что более половины респондентов «проголосовали» за p40, мнений было недостаточно для достижения консенсуса. Среди прочих «фаворитов» клиницистов оказались маркеры p63, цитокератин 5, AE 1/3.
Кератоакантому 64% опрошенных дерматологов признали вариантом высокодифференцированного ПКР, однако еще 21% экспертов заявили о категорическом несогласии с такой точкой зрения. Столь явные разногласия, по мнению R.E. Christensen и соавт., свидетельствует о том, что именно этот вопрос (определения кератоакантомы) представляет наиболее значительную сложность для однозначного понимания.

Недавнее исследование д-р R.A.Lambert и д-р S.L. Stein, ученых из Чикаго, выявило «пробелы» в знаниях медицинских работников, оказывающих экстренную помощь педиатрическим пациентам в США.
В работе д-ров R.A. Lambert и S.L. Stein приведены данные о том, как врачи скорой помощи и экстренных педиатрических отделений лечат маленьких пациентов с гидраденитом – виды оказываемой медицинской помощи сравниваются с соответствующими диагнозу клиническими рекомендациями, а также алгоритмами по ведению пациентов с абсцессами кожи и мягких тканей (АКМТ).
«Эта болезнь чаще дебютирует у «молодых взрослых», однако в настоящее время мы наблюдаем рост заболеваемости гидраденитом среди детей и подростков – чаще у девочек и больных негроидной расы», – пишут авторы работы.
Среди всех пациентов с воспалительными заболеваниями кожи, именно больные гидраденитом чаще всего обращаются за экстренной помощью – особенно это касается детей.
Ретроспективной оценке авторы работы подвергли 58 случаев обращения за экстренной медицинской помощью по поводу гидраденита и 175 – по поводу абсцесса кожи и/или мягких тканей. Средний возраст пациентов составил 14,71 год, 69,5% больных были женского пола, 93,6% -- афроамериканцы.
Наиболее часто американские врачи экстренной помощи проводили вскрытые и дренирование абсцессов; среди всех больных с гидраденитом, включенных в исследование, таким операциям подверглись только 17 человек (P<0,05). Вскрытие и дренирование – непреложный «золотой стандарт» устранения гнойно-воспалительных очагов, и такая малая доля оперативных вмешательств среди педиатрических пациентов с гидраденитом, по мнению авторов исследования, может быть обусловлена «замешательством» американских врачей экстренной помощи и отсутствием четкого понимания того, какое лечение необходимо пациентам с гидраденитом. Несмотря на то, что подобная операция не способствует улучшению исходов гнойного гидраденита, она несомненно приносит пациентам симптоматическое облегчение.
Из лекарственных средств больным с абсцессами и гидраденитом в экстренном порядке чаще всего назначались антибиотики и обезболивающие. Самым «популярным» антибиотиком оказался клиндамицин (более 75% назначений для обоих диагнозов, P<0,05), причем чаще всего врачи рекомендовали прием клиндамицина per os, что соответствует клиническим алгоритмам ведения взрослых пациентов с гидраденитом – в то время как в педиатрии предпочтительно назначение форм 1% клиндамицина для наружного применения в качестве средства первой линии.
В сравнении с пациентами, обратившимися по поводу абсцессов кожи и мягких тканей, больным гидраденитом значительно чаще назначались опиоидные анальгетики (19% в сравнении с 6,9% для больных с АКМТ), несмотря на то, что назначение этой группы средств не рекомендовано в большинстве случаев из-за высокого риска формирования зависимости.
Американские врачи-педиатры экстренной помощи крайне редко направляли своих пациентов к профильным специалистам (дерматологам): больным с абсцессами кожи и мягких тканей консультация дерматолога была рекомендована в 5,1% случаев абсцессов и 22,4% – гнойного гидраденита; еще реже (0,6% и 3,4% соответственно) консультация дерматолога проводилась непосредственно в отделении экстренной помощи.
По мнению авторов работы, д-р R.A.Lambert и д-р S.L. Stein, западным врачам экстренной помощи «не помешала бы» более качественная профессиональная подготовка в отношении лечения гидраденита в педиатрической популяции.

На конференции, посвященной клинической иммунологии в практике врачей различных специальностей, д-р A.Brown из Кливлендской клиники (Огайо, США) поделился собственным ценным опытом ведения пациентов с синдромом SAPHO (хроническое воспалительное заболевание, названное по первым буквам основных симптомов: синовит, акне, пустулез, гиперостоз и остеит).
«В ревматологии часто приходится иметь дело с синовитом, но при синдроме SAPHO синовит «особенный». Чаще поражается грудной отдел позвоночника, пациенты жалуются на опухлость, скованность и боль», – сообщил д-р A.Brown. – «[Суставы «на периферии» поражаются реже, а суставным симптомам чаще всего предшествуют кожные].»
Д-р A.Brown предварил свое сообщение о кожных проявлениях синдрома SAPHO замечанием о том, что поражение кожи, наблюдаемое у таких пациентов, может не иметь отношения к синдрому, а являться проявлением самостоятельного кожного заболевания.
«У больных с SAPHO акне часто тяжелой степени, поражено лицо, чаще всего акне наблюдается в течение нескольких лет до установки ревматологического диагноза. Да, акне в принципе – распространенное заболевание, но при синдроме SAPHO зачастую акне очень тяжелые».
Пустулез, в отличие от синовита, д-р A.Brown посоветовал искать «по периферии» – главным образом, на ладонях.
«Ладонный пустулез для пациентов очень мучителен, симптомы сопровождаются выраженной болезненностью, может наблюдаться феномен Кебнера: пациент касается чего-нибудь ладонью или хватает предмет, и симптомы ухудшаются».
В отношении последних букв аббревиатуры, обозначающих гиперостоз и остеит, д-р A.Brown сообщил следующее: «эти симптомы развиваются у больных с SAPHO значительно позже кожных и суставных, требуется время, чтобы патологические изменения стали заметны. Часто пациенты жалуются на боль и припухлость в суставах позвоночника, но на рентгеновском снимке – норма».
В этой связи д-р A.Brown призвал коллег обращать пристальное внимание на сочетание ранних, главным образом, кожных симптомов для своевременной диагностики синдрома SAPHO – не забывая, впрочем, о том, что «иногда акне – это просто акне».