Согласно исследованию, опубликованному в интернете (JAMA Dermatology) в сентябре, некоторые случаи подострой кожной (CLE) и системной красной волчанки (SLE) вызваны лекарственными препаратами. Жанетт Хальску Хаугард, доктор медицины из Университетской больницы Херлева и Гентофте в Дании, и ее коллеги исследовали связь между употреблением лекарственных препаратов и последующим диагнозом системной красной волчанки. Для выявления 1298 пациентов с подострой кожной волчанкой, 1850 - с системной красной волчанкой и 31 480 человек (контрольная группа из лиц, не страдающих волчанкой), сопоставимых по возрасту и полу, был использован Датский национальный регистр пациентов (с 2000 по 2017 год). Исследователи наблюдали много значимых ассоциаций между употреблением лекарственных препаратов и последующей диагностикой кожной и системной красной волчанки. Однако были установлены новые вероятные причинные связи CLE и SLE с приемом таких препаратов, как фексофенадина гидрохлорид (Телфаст) (отношение шансов [ОШ] для CLE - 2,61 и для SLE - 5,05), левотироксин натрия (ОШ - 2,46 и 1,30 соответственно), гидрохлоридом метоклопрамида (ОШ - 3,38 и 1,47 соответственно) и гидрохлорид метронидазола (ОШ - 1,57 и 1,93 соответственно). «Результаты исследования позволяют врачам быть осведомленными о том, может ли новый случай подострой кожной или системной красной волчанки быть вызван лекарственными препаратами», - пишут авторы.

Примерно у трети всех пациентов с псориазом развивается псориатический артрит (ПСА), состояние, которое сопровождается множеством неясных симптомов и отсутствием возможности установить диагноз по специфическому анализу крови. Пациенты с псориазом часто не знают, что у них есть ПСА. Очень часто неспециалисты ставят им неверный диагноз. Как следствие, они не получают доступа к соответствующим лекарствам. Нет ни одного анализа крови, который идентифицировал бы это состояние так же, как ревматоидный артрит (РА) или волчанку, при которых даже семейный врач, способен провести анализ крови и в случае положительного результата направить его к ревматологу. Для ПСА такой системы не существует. Гетерогенная клиническая картина этого состояния делает диагностику особенно трудной. В отличие от РА, который представляет собой воспаление в суставах, ПСА может проявляться болью в спине или суставах, что делает диагностику гораздо более сложной. Большинство экспертов сходятся во мнении, что наличие псориаза недостаточно для проведения профилактических исследований по ПСА. В идеале целью профилактического исследования было бы выявление критической подгруппы больных псориазом с высоким риском развития ПСА, что представляет собой сложную задачу. Псориаз является фактором риска развития ПСА, но у большинства пациентов с псориазом на самом деле он не развивается. Хотя это не всегда клинически признается, индикатором развития ПСА может быть сочетание боли и структурных повреждений. В одном немецком проспективном исследовании факторами риска развития ПСА были названы структурные энтезные поражения и низкая кортикальная объемная минеральная плотность костной ткани. Предполагается данные критерии использовать при отборе пациентов с ПСА для будущих клинических испытаний с целью выявления биомаркеров и оптимальных биологических препаратов, позволяющих предотвратить начало ПСА, а также уменьшить боль и подкожное воспаление. Один из подходов, вызвавший определенный интерес, - это использование комбинации биологических препаратов. Последовательное ингибирование таких цитокинов, как интерлейкин-17А и ФНО-альфа, представляет интерес, учитывая их центральный вклад в воспаление и повреждение суставов. Однако проблема здесь в токсичности. К сожалению исследования РА несколько лет назад, сочетавшие блокаду IL-1 и TNF-альфа, привели к значительным побочным явлениям без улучшения исходов. Сравнительно недавнее исследование сообщило об успехе использования ингибитора IL-17A секукинумаба (Cosentyx), который в дозах 300 и 150 мг безопасно уменьшал признаки и симптомы ПСА в течение 5 лет. При этом Секукинумаб по эффективности превзошел ингибитор ФНО-альфа Адалимумаб. Эксперты считают, что в ближайшем будущем появятся исследования, изучающие эффективность комбинаций биологических препаратов при лечении ПСА. Еще один подход - персонализированный. Клиницисты часто лечат пациентов с ПСА эмпирически, потому что им не хватает биомаркеров, указывающих, какой препарат может быть наиболее эффективным для конкретного пациента. Однако за последнее десятилетие технологии исследования специфических клеточных подмножеств как в крови, так и в тканях значительно продвинулись вперед. Это создает предпосылки для более точного, персонализированного подхода в диагностике и лечении ПСА. Другие исследования рассматривали сильную связь между метаболическими нарушениями, псориазом и ПСА. Среди вмешательств, способных снизить риск ПСА за счет улучшения метаболического профиля, упоминается средиземноморская диета. Другой стратегией было бы сосредоточиться на ограничении калорий и снижении веса. Важный фактор риска ПСА - ожирение. Обнаружена связь между ПСА, повышенным индексом массы тела и умеренным употреблением алкоголя. В будущих исследованиях необходимо выбрать пациентов, которые выиграли бы от диеты и определить, какая диета будет полезна для профилактики ПСА, что пока неизвестно. В датском исследовании показано, что бариатрическая хирургия, особенно желудочное шунтирование, снижает риск развития ПСА. Это говорит о том, что снижение веса само по себе важно. В настоящее время ведутся исследования по определению расчетного риска развития ПСА в течение следующих 5 лет при наличии поражений ногтей и тяжелом псориазе. Впоследствии эта информация может быть использована для выявления пациентов с псориазом высокого риска ПСА в качестве кандидатов для проведения профилактических исследований. Другие группы для разработки модели прогнозирования ПСА изучают лабораторные или визуализирующие биомаркеры.

По словам эксперта Амита Пандьи, профессора дерматологии Техасского университета, эффективное лечение в первую очередь требует точной диагностики, определения причины гиперпигментации. Он предлагает советы, как отличить мелазму от других расстройств и предполагает, что некоторые пациенты, возможно, должны быть проверены на диабет и метаболический синдром, если они имеют определенные проявления. Распознав нюансы пигментации лица, дерматологи могут лучше диагностировать и лечить пациентов с гиперпигментацией лица. Нарушения пигментации лица встречаются часто и наиболее распространенными из них являются лентигины, мелазма, периорбитальные темные круги, медикаментозная гиперпигментация, черный акантоз, пигментный плоский лишай и зрелая гиперпигментация. Локализация гиперпигментации часто помогает дерматологам отличить мелазму, одно из самых распространенных заболеваний, от других гиперпигментаций. Мелазма имеет тенденцию вовлекать центральную область лба, в то время как вовлечение боковых областей лба более характерно для пигментного плоского лишая. Мелазма часто возникает в области над или под бровью. Однако она не пересекает верхний орбитальный обод и не поднимается выше нижнего орбитального обода. Эта зона более характерна для темных кругов вокруг глаз. Мелазма обычно проходит через переносицу, но не затрагивает кончик носа. Если она находится на кончике носа, то следует заподозрить саркоидоз или вызванную лекарствами гиперпигментацию. В то время как пациенты с мелазмой могут иметь пигментные изменения на скуловой дуге, пациенты с черным акантозом с большей вероятностью имеют гиперпигментацию в подчелюстной зоне. Мелазма имеет тенденцию возникать выше нижней челюсти, в отличие от пойкилодермии Сиватта, которая возникает ниже нижней челюсти. Поражение носогубной складки обычно не характерно для мелазмы, но часто наблюдается при себорейном дерматите или медикаментозной гиперпигментации. Лентигины, часто представляющие собой асимметричные, хорошо очерченные гиперпигментированные папулы, чаще встречаются у азиатов. Они, как правило, не столь симметричны, как мелазма, и рассеяны в различных открытых солнцу областях лица. Гиперпигментация с синюшным оттенком ниже линии подбородка может быть вызвана лекарственными препаратами, как в случае с описанной профессором Пандьи миноциклиновой пигментацией. У другой пациентки причиной гиперпигментации ниже линии подбородка, на кончике носа, носогубных складках и веках, которые не являются типичными местами для мелазмы, была медикаментозная гиперпигментация от нестероидного противовоспалительного препарата. Гиперпигментация строго вокруг глаз в виде темных кругов обычно происходит из-за повышенного содержания эпидермального и дермального меланина. Профессор Пандья представил случай, когда у пациента была гиперпигментация висков, а также прямая линия вдоль его скуловой дуги. Прямая линия известна как пигментная демаркационная линия F, тогда как пигментация висков - проявление черного акантоза. Некоторые называют это зрелой гиперпигментацией. Дерматологи должны предусмотреть исключение у некоторых из этих пациентов диабета и метаболического синдрома. При исследовании 123 пациентов (средний возраст начала заболевания составил 31 год) с черным акантозом у 37% пациентов был повышен уровень инсулина. Это было связано с мужским полом, положительным тестом на толерантность к глюкозе, увеличением соотношения талии и бедер и увеличением индекса массы тела. У пациентов с сероватой гиперпигментацией, идущей вверх по виску и в подчелюстной области, возможно, стоит заподозрить диабет и метаболический синдром. Накоплено все еще не очень много данных, чтобы увидеть, разрешается ли такая гиперпигментация при снижении массы тела и при взятии под контроль этих расстройств. По словам профессора Пандьи, пигментные демаркационные линии, которые сливаются с темными кругами вокруг глаз, распространены среди населения Южной Азии. Дерматологи должны уметь отличать демаркационные линии от мелазмы и других гиперпигментных расстройств. К сожалению, пигментные демаркационные линии генетически детерминированы, поэтому эти пациенты, как правило, имеют их на протяжении всей своей жизни. Их трудно лечить, и летом они становятся более заметными. Обследование пациентов является важной частью диагностики пигментных нарушений в области лица. По словам эксперта, сбор анамнеза и, иногда, другие тесты помогают определить точный диагноз. «Эффективное лечение прежде всего требует правильного диагноза», - говорит в заключении доктор Пандья.

Парестетическая ноталгия (Notalgia paresthetica) - хроническое невропатическое заболевание неизвестной этиологии, вызывающее зуд, жжение или боль преимущественно в межлопаточной области. Ее распространенность явно недооценивается, и, несмотря на широкое разнообразие вариантов лечения, ее течение носит хронический и рецидивирующий характер с низкой общей эффективностью терапевтических вариантов. Авторы сообщают о своем опыте использования 308 нм - эксимерной лампы (308-EL) в терапии парестетической ноталгии. В проспективном наблюдательном исследовании 11 пациентов с парестетической ноталгией подвергались однократному еженедельному лечению эксимерной лампой 308 нм в стандартизированной дозе 300 мДж /см2. В исходном состоянии средний балл зуда по визуальной аналоговой шкале составил 8,18 и после лечения снизился до 3,09. В среднем для достижения ремиссии зуда потребовалось 4 сеанса. Полной ремиссии без рецидивов в течение 6 месяцев наблюдения достигли 9 пациентов. Хотя необходимы дальнейшие исследования с контрольной группой, это исследование предполагает, что лечение 308-нм эксимерной лампой еженедельно даже в течение всего лишь четырех сеансов может вызвать ремиссию парестетической ноталгии.

Новый пероральный препарат улучшает переносимость солнечного света у пациентов с эритропоэтической протопорфирией (ЭПП). При приеме 1 раз в день пероральный агонист рецептора меланокортина-1 обещает заметно улучшить качество жизни у пациентов с ЭПП. Препарат под названием Дерсимелагон значительно увеличивал безболезненное время воздействия солнечного света у пациентов с ЭПП. Завершена 2-я фаза двойного слепого, плацебо-контролируемого, 16-недельного, многоцентрового клинического исследования, включавшая 102 взрослых с ЭПП. Спонсором исследования выступила компания Mitsubishi Tanabe Pharma Development America. В настоящее время проводится ключевое клиническое испытание 3 фазы. ЭПП является наиболее распространенной кожной порфирией, а также наиболее распространенной порфирией любого типа у детей. Это редкое, но разрушительное заболевание, частота которого оценивается в 1 на 75 000 - 2000 случаев. Она проявляется острой кожной светочувствительностью к солнечному свету, которая принимает форму выводящей из строя жгучей боли, длящейся 3-7 дней и сопровождающейся появляющимися позже эритемой и отеком. Эти фототоксические реакции чрезвычайно болезненны и вызывают у пациентов крайний страх перед солнцем. Пациенты делают все возможное, чтобы избежать солнца. Это приводит к сильному ухудшению качества жизни из-за вынужденного постоянного пребывания в помещении. Текущая терапия первой линии - это избегание солнца, использование солнцезащитного крема с оксидом цинка и защитной одежды. Это не подходит для большинства пациентов. Существует чрезвычайно высокая неудовлетворенная медицинская потребность в вариантах лечения, особенно в педиатрической популяции. Дерсимелагон продлевает время до появления продромальных симптомов (покалывание, зуд и жжение), увеличивая плотность меланина в коже дозозависимым образом. Во 2 фазу исследования были включены 102 пациента с ЭПП в 9 медицинских центрах, средний возраст которых составлял 40 лет. Пациенты были рандомизированы в двойном слепом режиме до 16 недель приема дерсимелагона в дозе 100 мг или 300 мг 1 раз в день или плацебо. Цель состояла в том, чтобы увеличить безболезненное время пребывания пациентов на солнце. При приеме плацебо симптомы появлялись через 20 минут, при приеме дерсимелагона в дозе 100 мг – через 74 минуты, при приеме дерсимелагона в дозе 300 мг – через 83 минуты. Разница между активными препаратами и плацебо стала существенной на 6-й неделе. Возникновение нежелательных явлений, приводящих к прекращению исследования, наблюдалось у 1 пациента на дерсимелагоне в дозе 100 мг/сут, у 5 пациентов на более высокой дозе и ни у одного на плацебо. Препарат хорошо переносится, и примерно 90% побочных эффектов были легкими или умеренными по тяжести. Частота нежелательных явлений зависела от дозы препарата. Наиболее частыми были головная боль, тошнота и диарея, встречающиеся у 29%, 46% и 23% пациентов, получавших дерсимелагон в дозе 300 мг/сут, по сравнению с 18%, 12% и 12% пациентов, получавших плацебо. В соответствии с механизмом действия препарата наблюдалось также связанное с дозой увеличение побочных эффектов в виде гиперпигментации. Появление веснушек было зарегистрировано у 15% и 31% пациентов, получавших дерсимелагон в низких и высоких дозах, гиперпигментации кожи - у 9% и 31%, меланоцитарных невусов - у 12% и 20%. Продолжающееся двойное слепое международное исследование 3 фазы включает в себя не только пациентов с ЭПП, но и лиц с х-связанной порфирией (вызывается мутациями в гене ALAS2, расположенном на коротком плече Х-хромосомы (Xp11.21), впервые описана в 2008 году), которая имеет сходные клинические симптомы. Исследование проводится в двойном слепом режиме в течение первых 26 недель, а затем еще 26 недель открытого лечения. ЭПП-это наследственное нарушение обмена веществ, вызванное генетической мутацией, приводящей к недостаточной активности фермента феррохелатазы. Это приводит к накоплению протопорфирина IX в эритроцитах, коже и печени. Избыток протопорфирина выводится с желчью и может вызвать гепатобилиарную болезнь. Действительно, у 5% пациентов с ЭПП развивается печеночная недостаточность. В октябре 2019 года FDA одобрило афамеланотид (Scenesse), также агонист рецептора меланокортина-1, для увеличения безболезненного светового воздействия у взрослых с фототоксическими реакциями при ЭПП. Это было первое одобренное FDA лечение, помогающее пациентам ЭПП увеличить период безопасного воздействия света. Он вводится в виде имплантата каждые 2 месяца.

Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) одобрило 1% крем класкотерон для местной терапии акне, обеспечивая лечение препаратом с новым механизмом действия. Несмотря на то, что акне является наиболее распространенным заболеванием кожи в США, затрагивающим до 50 миллионов американцев ежегодно, последнее одобрение FDA препарата от акне с новым механизмом действия произошло почти 40 лет назад. Согласно маркировке производителя - компании Cassiopea, класкотерон - это местный ингибитор рецепторов андрогенов, предназначенный для лечения акне у пациентов в возрасте 12 лет и старше. Класкотерон, который будет продаваться под торговым названием Winlevi, нацелен на андрогенные гормоны, которые способствуют появлению акне. Ингибиторы рецепторов андрогенов действуют путем ограничения влияния этих гормонов на увеличение выработки кожного сала и воспаление. «Хотя точный механизм действия класкотерона неизвестен, лабораторные исследования показывают, что класкотерон конкурирует с андрогенами, в частности с дигидротестостероном, за связывание с рецепторами андрогенов в сальных железах и волосяных фолликулах», - говорится в релизе. Одобрение было частично основано на двух 3 фазы, двойных слепых, контролируемых, 12-недельных рандомизированных исследованиях, включавших 1440 пациентов в возрасте от 9 лет и старше с умеренными и тяжелыми акне на лице. Результаты исследования были опубликованы в апреле в журнале JAMA Dermatology. Участники были рандомизированы на двухразовое применение класкотерона или контрольного носителя. Успех лечения определялся как наличие глобального оценочного балла исследователя 0 (ясно) или 1 (почти ясно), а также, по крайней мере, улучшение на 2 балла по сравнению с исходным уровнем и абсолютное изменение количества невоспалительных и воспалительных поражений на 12-й неделе. Через 12 недель показатели успеха лечения составили 18,4% и 20,3% среди тех, кто принимал класкотерон, по сравнению с 9% и 6,5% соответственно среди контрольных групп. Наблюдалось также значительное снижение числа невоспалительных и воспалительных поражений через 12 недель по сравнению с исходным уровнем и контролем. В этих исследованиях лечение было хорошо переносимым, с профилем безопасности, аналогичным безопасности в контроле. Побочные эффекты, которые, как полагают, были связаны с класкотероном в исследованиях (всего 13), включали боль в месте нанесения, эритему, боль в ротоглотке, гиперчувствительность, сухость или гипертрихоз в месте нанесения, раздражение глаз, головную боль и изменение цвета волос. «Класкотерон нацеливается на рецепторы андрогенов в месте применения и быстро метаболизируется до неактивной формы, тем самым ограничивая системную активность. Теперь мы с нетерпением ожидаем расширения показаний для топических антиандрогенов и продвижения нашего следующего исследовательского препарата-кандидата для лечения андрогенетической алопеции», - пишут авторы исследования.

Было показано, что манипулирование микробиомом влияет на такие состояния, как акне, атопический дерматит, аутоиммунные заболевания и меланома. Хотя в настоящее время проводится много клинических испытаний, безопасность и эффективность данного лечения еще не доказаны. Дерматологи нацелены антимикробными препаратами на Cutibacterium acnes , потому что у этой бактерии есть большинство доказательств того, что она играет ключевую роль в патогенезе акне. Однако неясно, вызывается ли акне отдельным штаммом C. acnes или виноват индивидуальный иммунный ответ пациента на C. acnes, говорит Тери Грейлинг, доктор медицинских наук из Портленда. Новые стратегии борьбы с C. acnes включают колонизацию пробиотическими «хорошими» бактериями и уничтожение C. acnes, сохраняя при этом полезные бактерии. Появились некоторые новые доказательства того, что взаимодействие между определенными видами бактерий и иммунной системой может вызывать и поддерживать аутоиммунитет при различных аутоиммунных заболеваниях. Например, некоторые бактерии кожи и кишечника могут инициировать волчанку у генетически восприимчивых людей. Иммунная система атакует бактерии, но эти бактерии сохранили белки, которые вступают в перекрестную реакцию с клетками человека, превращая здоровый иммунный ответ в аутоиммунитет. При язвенном колите первые клинические испытания фекальных трансплантатов показали способность пациентов достигать ремиссии без иммуносупрессивной терапии. Известно, что вспышки атопического дерматита связаны с чрезмерным ростом золотистого стафилококка и утратой большинства других здоровых микробов на коже. В ранних клинических испытаниях местная подсадка бактерии Roseomonas mucosa уменьшала частоту обострений атопического дерматита. Интересно, что без воздействия на самих бактерий, просто лечение иммунного ответа стероидами или дупилумабом также может восстановить здоровую микробиоту. Это противоречит здравому смыслу, что подавление иммунитета позволяет восстановить нормальную здоровую микробиоту. Хорошо проведенные исследования показали, что при использовании ингибиторов PD-1 или CTLA4 для лечения метастатической меланомы исследователи могут предсказать, кто выживет, основываясь на балансе кишечных бактерий пациентов. Но поскольку в трех последних публикациях подчеркивается полезное или вредное воздействие различных бактерий, добавляет Гретлинг, ключевые игроки остаются неясными. Метаанализ показал, что если пациент лечился антибиотиками в течение 6 недель до начала иммунотерапии, то у него гораздо меньше шансов ответить на иммунотерапию. Что касается пробиотиков в целом, то дюжина или около того одобренных FDA штаммов заслужили одобрение из-за их безопасности. «Но эти штаммы, вероятно, не так полезны с точки зрения большинства этих заболеваний. Наконец-то начались клинические испытания методов лечения на основе манипуляций с микробиотой в целом, а не с отдельными штаммами, но безопасность и эффективность в больших исследованиях не доказаны. Мы надеемся, что исследования в этих областях предоставят нам терапевтические возможности в будущем, но мы еще не достигли этого», - говорит Тери Грейлинг.