Местное применение пробиотиков может способствовать положительному бактериальному балансу в коже, подобно тому, как оральные пробиотики увеличивают разнообразие флоры в кишечнике, и могут улучшать течение таких дерматозов, как акне, говорится в недавнем обзоре ученых из Кливленда (США), опубликованном в журнале Experimental Dermatology. Некоторые крупные метаанализы показали, что оральные пробиотики эффективны при атопическом дерматите и розацеа, могут снижать частоту инфекций и потребность в антибиотиках, одновременно улучшая заживление ран, снижая уровни маркеров воспаления и холестерина. Микрофлора кожи играет столь же важную роль в регулировании воспаления и иммунного ответа. В патогенез акне вовлечено нарушение регуляции как врожденной, так и адаптивной иммунной системы. Cutibacterium acnes, патоген, связанный с акне, является комменсальным организмом у здоровых пациентов, поэтому его присутствие само по себе не вызывает акне. Было показано, что только у пациентов с акне присутствуют и могут играть роль в патогенезе по неясному механизму два штамма – 4 и 5 риботипы. При лечении акне как монотерапия пероральными пробиотиками (комбинация Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus delbrueckii и Bifidobacterium bifidum), так и их комбинация с антибиотиками приводили к значительному уменьшению количества элементов акне. У пациентов с акне, получавших топические пробиотики, в том числе L plantarum и бесклеточный супернатант от Enterococcus faecalis, наблюдалось уменьшение количества высыпаний, патогенных бактерий и выраженности эритемы с улучшением кожного барьера. Пробиотики, включая комменсальные бактерии Streptococcus thermophiles, Vitreoscilla filiformis, Staphylococcus hominis, Staphylococcus epidermidies и Lactobacillus johnsonii, также оказывают положительное влияние и на течение атопического дерматита. Микробиом кожи индивидуален, часто изменяется в ответ на множество факторов, и в результате не все пробиотики будут работать одинаково эффективно у различных пациентов. Оптимальная дозировка и частота нанесения при различных дерматозах еще не определены. Наиболее эффективная стратегия лечения может включать комбинацию местной и оральной терапии. Кроме того, некоторые авторы предлагают использовать оральные и / или местные пробиотики и антибиотики совместно, чтобы обеспечить воздействие на патогенные бактерии, обеспечивая при этом поддержку комменсальных и полезных бактерий. Исследования при акне и других воспалительных и инфекционных состояниях показывают, что пробиотики могут положительно влиять на эти болезненные состояния.

Согласно данным китайского систематического обзора и мета-анализа, использование перорального флуконазола или итраконазола во время беременности может повысить риск некоторых врожденных дефектов. Учитывая, что безопасность пероральных противогрибковых препаратов во время беременности остается спорной, ученые исследовали степень внутриутробной безопасности пероральных противогрибковых препаратов на основе девяти обсервационных исследований с участием более 14 000 беременных женщин, использовавших флуконазол, и 1311 беременных женщин, использовавших итраконазол. При воздействии флуконазола значительно увеличивалась частота врожденных пороков сердца (1,52% против 0,77% в общей популяции) и дефектов конечностей (0,62% против 0,56%). Воздействие итраконазола было связано со значительным увеличением частоты глазных дефектов (0,56% против 0,04% в общей популяции). При этом ни один оральный противогрибковый препарат не был достоверно связан с другими врожденными дефектами, самопроизвольным абортом или мертворождением. Однако, в отдельных датских исследованиях сообщалось, что оральный флуконазол повышал риск тетрады Фало у плода и самопроизвольного аборта. Учитывая это, в качестве терапии первой линии у беременных следует рассматривать топические азолы.

По словам эксперта из Бельгии, доктора медицины Фабьен Фортон, субклинический демодекоз у пациентов с эритематотелангиэктатической розацеа (ЭТР) встречается не так уж и редко и, может представлять терапевтическую мишень как для устранения некоторых признаков и симптомов ЭТР, так и, для предотвращения развития папулопустулезного подтипа розацеа (ППР). «Аномальная пролиферация клещей Demodex у пациентов с ЭТР не всегда видна невооруженным глазом, поэтому исключить демодекоз и исследовать плотность демодекса следует у любого пациента с ЭТР, особенно сопровождающейся зудом, жжением и повышенной чувствительностью кожи лица или даже кожи головы», говорит Фортон. Исследование на демодекс с использованием двух последовательных стандартизированных биопсий показало, что плотность демодекса у пациентов с ППР и демодекозом была в 6 раз выше, чем у пациентов с ЭТР, а у пациентов с ЭТР - в 8 раз выше, чем у здоровых. Еще большая разница плотности демодекса была между группой ЭТР и пациентами с другими дерматозами. При подтвержденной высокой плотности демодекса доктор Фортон рекомендует лечение топическим акарицидом, продолжая при этом контролировать плотность демодекса. По опыту бельгийки, монотерапия топическим акарицидом, хотя и не влияет на телеангиоэктазии, нормализует плотность демодекса, устраняя жжение, зуд, повышенную чувствительность кожи, ослабляя эритему и приливы, предотвращая последующую иммунную реакцию против этих клещей и, следовательно, развитие ППР. Ученая считает, что пролиферация демодекса может начаться при ЭТР или ЭТР может способствовать пролиферации демодекса, разрушающего фолликулярный эпителий, индуцируя иммунную реакцию, наблюдаемую при ППР. Ответная реакция вазодилатации, усугубляет ЭТР, создавая порочный круг. Патогенная роль клещей Demodex при розацеа дополнительно подтверждается их способностью инициировать иммунный ответ хозяина, активируя Toll-подобные рецепторы 2. Доктор Фортон в течение 20 лет с успехом использовала при демодекозе и розацеа 20% крем бензилбензоата. После нормализации плотности демодекса и исчезновения симптомов она рекомендует пациентам для предотвращения рецидива поддерживающую терапию кремом 1 раз в неделю. Появившийся на рынке топический ивермектин переносится лучше, чем бензилбензоат, и кроме акарицидного, обладает противовоспалительным эффектом. Эффективность чисто акарицидного бензилбензоата при розацеа еще раз подтверждает, что демодекс играет ключевую роль в патофизиологии розацеа. Благодаря опыту эффективного использования ивермектина в лечении розацеа значение демодекса при розацеа получает все большее признание среди дерматологов. Об используемом методе биопсии Фортон говорит: «Это бескровный метод, при котором отбирается верхняя часть кожи и поверхностная часть фолликулярного содержимого, аналогично удалению волос с помощью клея. Этот метод обычно хорошо переносится пациентами, недорог и доступен для всех дерматологов. Берется две последовательные стандартизированные биопсии из одной и той же области. Высокая плотность демодекса определяется нахождением более 5 клещей / см2 при первой поверхностной биопсии или более 10 клещей / см2 при второй более глубокой биопсии. Вторая биопсия позволяет увеличить объем анализируемого биотопа клеща, обычно собирая вдвое больше клещей, чем первая биопсия. Важность исследования подтверждают ученые из Дании, т.к. оно показывает, что плотность демодекса повышена даже у пациентов с ЭТР. Однако датчане отметили, что остается неясным, является ли патологическая пролиферация клещей первичным, вторичным или даже третичным событием в ЭТР. По аналогии с избыточной колонизацией кожи золотистым стафилококком при атопическом дерматите, увеличение плотности демодекса при розацеа может возникать как следствие нарушения кожного барьера и воспаления, а не являться основной причиной. В связи с этим нарушение барьера и воспаление должны быть основными целями терапевтического вмешательства при розацеа.

Обычные методы лечения позволяют контролировать легкую и умеренную розацеа, но не всегда эффективны, что создает потребность в более эффективных методах лечения. В ходе исследования, подтвердившего роль ИЛ-17 в патофизиологии розацеа, канадские ученые обсудили способность существующих методов лечения действовать на пути ИЛ-17. IL-17 - провоспалительный цитокин, вырабатываемый T-хелперами 17 (Th17), а также врожденными иммунными клетками, включая нейтрофилы. Действуя различными путями, IL-17 стимулирует выработку многочисленных медиаторов воспаления, включая цитокины, хемокины и другие эффекторы. Анализ воспалительного инфильтрата при всех трех подтипах розацеа (эритематотелангиэктатический, папулопустулезный и фиматозный) показал доминирование Th17 с повышенными уровнями IL-17, которые были также обнаружены в слезах пациентов с глазной розацеа, связанной с инвазией демодекса. Нейтрофилы также считаются важным фактором, способствующим воспалению, наблюдаемому при розацеа. Их присутствие может быть частично объяснено клещами демодекс, которые действуют на нейтрофилы как хемотаксический фактор и заставляют их выделять IL-17. IL-17 также стимулирует выработку кателицидина, который имеет отношение к розацеа, поскольку кателицидин является хемотаксическим фактором и обладает ангиогенными свойствами. Кроме того, IL-17 индуцирует экспрессию матриксной металлопротеиназы-9 (MMP-9), также участвующей в патогенезе розацеа. Обзор клеточных и молекулярных механизмов, лежащих в основе противовоспалительных эффектов стандартного лечения розацеа, показывает, что все они действуют на путь IL-17, либо ингибируя продукцию нижестоящих медиаторов воспаления, либо ингибируя цитокины, которые способствуют дифференцировке клеток Th17, а, следовательно, и производству Ил-17. Например, метронидазол уменьшает количество демодекса и может прямо и косвенно нарушать индукцию IL-17 посредством его действия на другие цитокины и хемокины. Отношения между ивермектином и IL-17 могут включать его противопаразитарное действие на демодекс, но ивермектин также снижает выработку цитокинов, которые индуцируются IL-17. Доксициклин блокирует секрецию калликреина и цитокинов, индуцированную IL-17, а также активность и продукцию MMP-9. Азелаиновая кислота ингибирует вызванную ультрафиолетом активацию воспалительных цитокинов, которые индуцируются IL-17. Топический циклоспорин для лечения глазной розацеа, также ингибирует выработку IL-17 путем подавления клеток Th17. Исследователи из Стэнфордского университета уже приступили к изучению секукинумаба (Cosentyx, Novartis) при розацеа. Секукинумаб, представляющий собой рекомбинантное человеческое моноклональное антитело, связывающееся с IL-17A, может быть лучшим кандидатом для лечения розацеа, т.к. он был первым на рынке и имеет более длительную историю применения, чем бродалумаб (Siliq, Valeant Pharmaceuticals) и иксэкизумаб (Taltz, Eli Lilly and Co.). Кроме того, Секукинумаб более безопасен. Бродалумаб обладает более широким спектром действия, блокируя несколько цитокинов IL-17 по сравнению с только IL-17A, но менее безопасен. Высокая стоимость ингибиторов IL-17 в настоящее время затрудняет их использование при заболеваниях, отличных от утвержденных показаний при псориазе и псориатическом артрите. «Чтобы расширить показания к применению ингибиторов IL-17 на розацеа понадобятся данные клинических испытаний», - добавляет эксперт, доктор медицинских наук Рональд Вендер. клинический профессор дерматологии Университета МакМастер (Канада).

Келоиды - это доброкачественные новообразования, представляющие собой нарушенный процесс заживления ран, включающий аномальную пролиферацию коллагена. Они наиболее распространены в афроамериканской и азиатской популяциях и значительно влияют на качество жизни, демонстрируя высокую частоту рецидивов, а современные методы лечения (интрафокальное введение стероидов, блеомицин, хирургическое удаление и т. д.) имеют ограниченную эффективность, создавая высокую неудовлетворенную потребность в улучшении лечения. Недавно ученые из США установили, что дупилумаб эффективен при келоидных рубцах, значительно снижая фиброз кожи. Оказывается, эффект дупилумаба при келоидных рубцах, как и при атопическом дерматите (АтД), обусловлен способностью положительного воздействия на играющую заметную роль в патогенезе обоих состояний Тh2 - дифференцировку клеток. Авторы описали 53-летнего темнокожего пациента с тяжелым АтД и двумя келоидами, у которого после 7 месяцев лечения дупилумабом при АтД было значительное улучшение АтД, а также уменьшение размеров более крупного келоида и полное исчезновение меньшего келоида. Исследователи с помощью полимеразной цепной реакции в режиме реального времени провели мониторинг экспрессии гена Th2 в зоне келоида и во внешне не пораженных участках кожи у трех чернокожих пациентов (средний возраст 47,3 лет) с тяжелыми келоидами и без АтД. Одновременно была проведена биопсия всех исследуемых участков кожи. По сравнению с контролем количество рецепторов интерлейкина-4 в келоидных поражениях, на которые непосредственно воздействовал дупилумаб, было повышено. По сравнению с контролем уровни Тh2-цитокина IL-13 в зоне келоида и во внешне не пораженных участках кожи были значительно увеличены, а уровни Тh2-цитокина CCL18 также значительно повышен у келоидов, главным образом, на внешне не пораженных участках кожи. Такие гены, как кадгерин 11 и фибриллин, участвующие в развитии хряща и костей, которые были признаны высокоэкспрессированными в келоидах, были увеличены при келоидных поражениях по сравнению с контрольной группой как в пораженных так и не пораженных участках кожи. «Дупилумаб способен блокировать воспаление, вызванное Тh2 - типом дифференцировки клеток через передачу сигналов IL-4 / IL-13. Дупилумаб и другие Th2-нацеленные агенты могут предоставлять варианты лечения для пациентов с тяжелыми келоидами и требуют дальнейших исследований.», - прокомментировали исследователи.

Недавнее исследование предлагает новое понимание псориаза и алопеции в педиатрической популяции, сообщил коллегам на семинаре по дерматологии в Лас Вегасе доктор Лоуренс Ф. Айхенфилд, профессор дерматологии и педиатрии Калифорнийского университета. Что касается псориаза у детей, то лечение биопрепаратами здесь сильно отстает от такового у взрослых.

Только два системных биопрепарата одобрены FDA для лечения псориаза у детей. Это устекинумаб (Stelara), одобренный для лечения псориаза у детей в возрасте 12 лет и старше, и этанерцепт, одобренный для возраста 4 лет и старше. Однако, сегодня для детей изучаются новые биологические препараты. Исследования свидетельствуют о более частом у детей, чем у взрослых, поражении лица, кожи головы и ногтей при псориазе. Доктор Айхенфилд посоветовал коллегам учитывать такой риск, как появление псориаза при лечении детей ингибиторами ФНО, что наблюдается в его клинике довольно регулярно, обычно у детей, которых лечат ингибиторами ФНО при ревматоидном артрите или болезни Крона. Такой псориаз может появиться как после однократного приема ингибитора ФНО, так и после 63 месяцев лечения.

Другая частая проблема у детей – гнездная алопеция. По мнению эксперта алопеция с поражением менее 50% в/ч головы имеет благоприятный прогноз и, как правило, рано или поздно приводит к стойкому излечению/самоизлечению. При этом у 41% пациентов очаговая алопеция сопровождалась атопическим дерматитом. В одном из недавних исследований было установлено, что распространенность дефицита сывороточного витамина D среди детей с алопецией и среди детей без алопеции была примерно одинаковой - 22%. При этом прием пищевых добавок с витамином D не оказывал эффекта на алопецию. Из этого исследователи делают вывод, что при очаговой алопеции нет необходимости контролировать уровни витамина D. В другом исследовании изучалась целесообразность проверки детей с алопецией на целиакию. Необходимость такого исследования не подтвердилась.

Результаты исследования пероральных и местных ингибиторов JAK не оказались многообещающими. Тем не менее, оральный тофацитиниб (Xeljanz) продемонстрировал «довольно впечатляющий» успех в недавнем исследовании с участием четырех детей. Основываясь на результатах, авторы предлагают после надлежащего консультирования относительно рисков, включая тяжелые инфекции и злокачественные новообразования, использовать тофацитиниб у детей в раннем возрасте с очаговой алопецией, испытывающих психосоциальные нарушения. Предполагается, что дети, вероятно, будут переносить тофацитиниб лучше, чем взрослые, потому что у них меньше медицинских проблем. Между тем продолжаются споры о том, как лечить детей старше 10 лет, которые потеряли 50% или более своих волос. «Я видел сотни таких детей и не могу предсказать, каким может быть курс лечения» - сказал в заключении эксперт, консультант Abbvie, Allergan, Lilly, Novartis и других фармацевтических компаний.

Распространенность атопического дерматита (АтД) среди взрослых в США оценивается в 7,2%. В большом популяционном исследовании английские ученые установили определенное увеличение риска переломов у взрослых с АтД. Повышенный риск не зависел от возраста, пола, наличия сопутствующей астмы и перорального применения кортикостероидов. Исследователи использовали электронные записи о состоянии здоровья и госпитализации примерно 527 000 британских пациентов с АтД и более 2,5 миллионов участников контрольной группы без АтД. По сравнению со здоровыми людьми у пациентов с АтД риск переломов запястья был выше на 7%, переломов бедра и таза – на 10%, и переломов позвоночника на 18%. Риск переломов увеличивался с тяжестью заболевания и повышался среди пациентов, принимающих системные иммуномодуляторы, включая азатиоприн, циклоспорин, метотрексат и микофенолят мофетил, а также фототерапию. При тяжелой экземе риск переломов бедра был больше на 50%, переломов таза - на 66% и переломов позвонков – на 109%, чем в контрольной группе. Для сравнения: у лиц с легким заболеванием риск переломов позвоночника увеличился на 6%, а у людей с умеренным заболеванием - на 22%. Существует мало доказательств о влиянии даже мощных топических стероидов на минеральную плотность кости. Международный совет по экземе 2017 года рекомендует избегать обычных системных стероидов при лечении АтД. Однако, в исследовании не установлено значительной связи между использованием пероральных стероидов и риском переломов, что может быть связано с редкостью длительных курсов системных стероидов при лечении АтД. Чтобы предотвратить переломы и снизить связанные с переломами расходы на здравоохранение при тяжелом АтД авторы рекомендуют скрининг плотности костной ткани. Повышенному риску переломов могут способствовать связанные с пищевой аллергией диетические ограничения у детей с АтД из-за неоптимального потребления кальция и витамина D в критические периоды.