По последним данным из федеральных центров по контролю и профилактике заболеваний количество американцев, инфицированных редким, но суперопасным грибом под названием Кандида аурис (С. auris) быстро возросло с 7 в 2016 году до 200 по состоянию на 31 декабря 2017 года. Гриб, попадая в кровоток, обычно через раны из резервуаров (вентиляторы или воздуховоды), способен поражать внутренние органы и вызывать смертельно опасные осложнения Наиболее уязвимы пациенты, длительно находящиеся в больницах и учреждениях, обеспечивающих долгосрочный уход. Большинство случаев, 123, были зарегистрированы в Нью-Йорке. Далее идет штат Нью-Джерси с 48 случаями. Зарегистрированы случаи в Калифорнии, Иллинойсе и Флориде. Гриб устойчив к действию многих антимикотиков, что делает лечение невозможным и способствует летальному исходу. Кандида аурис легко передается от пациента к пациенту через контакт с зараженными поверхностями. Идентифицировать гриб без специальных технически сложных методов исследования невозможно. Уже погибло около 40% пациентов в США, заразившихся Кандида аурис. Но поскольку эти пациенты имели сопутствующую серьезную патологию, неясно, какова степень значимости гриба в их смерти. У многих из заразившихся пациентов использовались дыхательные трубки, катетеры, внутривенное введение препаратов, являющиеся легкими путями для проникновения гриба в организм. В настоящее время усилия ученых направлены на усовершенствование лабораторной диагностики гриба, активизацию разъяснительной работы. По мнению профессора и клинического микробиолога из университета Дели Anuradha Chowdhary, которой одной из первых в 2009 году удалось идентифицировать гриб, причиной его широкого распространения и устойчивости к флуконазолу, эффективному при обычном кандидозе, могут стать определенные мутации, выявленные ею в геноме гриба. Одним из перспективных методов лечения данной инфекции является относительно новый класс противогрибковых препаратов - эхинокандины. Гриб Кандида аурис уже зарегистрирован на пяти континентах, в странах Америки и в Великобритании. Но происхождение грибка нелегко объяснить. Ученые смогли установить время и место первого появления гриба – 1996 год Южная Корея. Но когда они сравнивают генетический состав проб, взятых из регионов по всему миру, они находят разные гены. Это как если бы К. аурис появился независимо в каждом месте. Когда ученая впервые столкнулась с грибком в Дели, то подумала, что это только местная проблема и не предполагала, что это начало мировой эпидемии.

В США использование транексамовой кислоты, антифибринолитического агента, одобрено для лечения меноррагии. Однако, по мнению ученых из Техасского университета, выступивших на ежегодном собрании AAD, препарат является “по-настоящему прорывом” в лечении мелазмы. 20-летняя женщина, ранее безрезультатно лечившая меланодермию тройной комбинацией кремов, химическим пилингом и лазером Фраксель, была излечена после 3 месяцев лечения транексамовой кислотой по 325 мг 2 раза в день перорально + тройной крем + фотозащитный крем. Транексамовая кислота блокирует в кератиноцитах превращение плазминогена в плазмин, стимулирующий рост фибробластов - одного из самых мощных стимуляторов меланина. В другом исследовании, опубликованном в 2016 году, из пролеченных пероральной транексамовой кислотой в течение 4 месяцев 561 больных с меланодермией улучшение отмечалось почти у 90% пациентов. Лишь у 1 пациентки развился тромбоз глубоких вен, у которой при дообследовании был обнаружен дефицит протеина S и склонность к тромбообразованию у членов семьи. Из 2000 опубликованных на сегодня случаев пролеченной транексамовой кислотой мелазмы это единственное тяжелое осложнение. Еще в одном исследовании с участием 44 женщин, получавших ежедневно 250 мг транексамовой кислоты и фотозащитный крем в течение 3 месяцев, улучшения по индексу тяжести меланодермии (mMASI) достигли 49% пациенток при 18% в группе контроля, использовавшей только фотозащитный крем. Побочные эффекты включали расстройство ЖКТ, укорочение менструального цикла, миалгии и головную боль. При отмене транексамовой кислоты возможен синдром отмены и поэтому необходимо после отмены препарата продолжать поддерживающее лечение – тройной крем+фотозащитный крем. Однако некоторые пациенты через 1 месяц после отмены препарата просят возобновить его прием. Описаны случаи приема препарата без побочных эффектов в течение 1 года и более. Препарат противопоказан беременным, кормящим, имеющим 2 и более выкидышей, при приеме КОК, у курящих и при неблагоприятном семейном анамнезе. Оптимальным является его прием по 325 мг 2 раза в день (утром и вечером). При сочетании приема препарата с гидрохиноном эффект отмечался у 55% и был заметен уже через 2 недели.

Группа экспертов на ежегодном собрании Американской академии дерматологии в Сан-Диего оценила положительные и отрицательные стороны биотерапии. Чаще рискуют прервать биологическую терапию пациенты с псориазом пожилого возраста и женщины. Меньше шансов получить биопрепараты у темнокожих и малоимущих пациентов с псориазом из-за отсутствия достаточных средств для медицинского страхования, обеспечивающего страховые субсидии на покрытие высокой стоимости биопрепаратов. Высокая стоимость биопрепаратов является основным барьером для биологического лечения. Сегодня нет убедительных доказательств онкогенности биологических препаратов. Имеются лишь отдельные исследования, указывающие на некоторое повышение риска возникновения плоскоклеточного рака кожи при использовании ингибиторов ФНО. При сочетании биологических препаратов с другими иммуносупрессивными препаратами, такими как Метотрексат, риск злокачественности возрастает. Поэтому кожные покровы таких пациентов рекомендуется осматривать не реже 1-2 раз в год. Частота малигнизации у больных псориазом при биотерапии составляет примерно 1 случай на 200 больных для каждого года наблюдения. Адалимумаб остается наилучшим по эффективности биопрепаратом для лечения гнойного гидраденита. Имеется достаточный опыт положительного применения инфликсимаба при гидрадените. Анакинра и устекинумаб здесь менее исследованы. FDA уже утверждены биологические препараты для лечения псориаза, псориатического артрита, атопического дерматита, гидраденита, хронической крапивницы и метастатической меланомы. Однако при использовании не по прямым показаниям ингибиторы ФНО оказались эффективными при гангренозной пиодермии, кожном саркоидозе, кольцевидной гранулеме, красном волосяном лишае. С другой стороны этанерцепт оказался неэффективен при гангренозной пиодермии, саркоидозе и гидрадените, а устекинумаб – при саркоидозе.

Согласно данным ретроспективного анализа, опубликованного в британском журнале дерматологии, у пациентов с акне вероятность развития большого депрессивного расстройства значительно выше, чем у пациентов без акне. Для анализа авторы использовали информацию о 134 437 больных акне и 1731608 пациентах без акне из электронной базы Великобритании за период с 1986 по 2012 год. Возраст пациентов находился в пределах 7-50 лет. За 15-летний период наблюдения большое депрессивное расстройство развилось у 18,5% пациентов с акне и у 12% пациентов без акне. Этот риск был значительно выше в течение первого года после установления диагноза (скорректированное отношение рисков 1.63). Исследователи обнаружили, что по сравнению с пациентами без акне пациенты с акне, как правило, были моложе (67.6% против 22,8%), преобладали женщины (58.6% против 48,6%) и пациенты с более высоким социально-экономическим статусом (24.4% против 22.1%). Среди пациентов с акне было больше курящих (58.4% против 48,6%) и страдающих сопутствующими заболеваниями (17.2% против 13.8%), чем среди пациентов без акне. И наоборот, пациенты с акне были менее склонны к употреблению алкоголя (17% против 39%) и менее склонны к полноте (2.3% против 6,6%). “Учитывая относительно высокую частоту депрессии и ее временную связь с активными акне, очень важно, чтобы врачи следили за настроением пациентов с акне и по показаниям своевременно консультировали их у психиатра”, - считают авторы.

Согласно докладу экспертов на семинаре по дермотехнологиям, прошедшем недавно на Гавайях (США), в ряде клинических исследований хорошо себя зарекомендовали новые топические препараты - эфинаконазол (Jublia) и таваборол (Kerydin), предназначенные для лечения ограниченного онихомикоза стоп. Эффективность топического эфинаконазола приближается к наиболее эффективному (в 59% случаев онихомикоза) и широко назначаемому пероральному тербинафину. И хотя таваборол уступает по эффективности эфинаконазолу, он также, как и эфинаконазол, превосходит по своей эффективности предыдущие топические препараты. Оба препарата хорошо переносятся и хорошо проникают в ноготь, его боковые складки и гипонихий. Они даже способны проникать в лак для ногтей, хотя эфинаконазол часто приводит к потере блеска. В исследовании с участием 1500 пациентов, получавших 10% эфинаконазол, полное излечение (отрицательный КОН и культуральный метод) через 52 недели было достигнуто у 43% пациентов с онихомикозом длительностью менее 1 года, у 17% пациентов - с продолжительностью заболевания 1-5 лет и у 16% пациентов с онихомикозом длительностью более 5 лет. Исследования таваборола и эфинаконазола проводились у пациентов с 20% -60% -ным поражением площади ногтей без распространения на матрицу при малой толщине ногтя. При этом лечение сопутствующего микоза кожи стоп обязательно, для чего рекомендуются одобренные в США нафтифин (экзодерил) 1 раз в сутки 14 дней, 2% крем или гель люликоконазол 1 раз в день 14 дней или более быстрый (курс 7 дней), но дорогой люликоназол. Назначение последнего в США возможно, если врач обоснует перед страховой компанией противопоказания к более дешевому топическому клотримазолу. «Если у Вас есть пациент, согласный на топическую терапию в течение 48 недель при ограниченном поражении ногтя, то следует использовать эфинаконазол (Jublia) или таваборол (Kerydin). При этом пациент избежит таких присущих системным антимикотикам побочных эффектов, как лекарственное взаимодействие, потеря вкуса, головные боли, тератогенность, кардио и гепатотоксичность» - рекомендует профессор кафедры дерматологии из Хьюстона, доктор Теодор Розен, испытывавший препараты.

В своем обзоре клинических доказательств эффективности системных антимикотиков при лечении онихомикозов авторы из Австралии обобщили результаты 48 рандомизированных контролируемых исследований, опубликованных в 1984-2014 годах. Обзор показал, что системная терапия онихомикозов пероральными тербинафином или азолами эффективней, чем плацебо. Не удивительно! Однако, азолы демонстрировали более низкие показатели излеченности, чем тербинафин. По сравнению с азолами тербинафин менее гепатотоксичен и реже взаимодействует с другими препаратами. Итраконазол или флуконазол, в том числе в режиме пульс-терапии, являются предпочтительными при онихомикозах дрожжевой или плесневой этиологии, но из-за частоты неудач в лечении (24-69%) их относят к препаратам второй линии. Кетоконазола следует избегать ввиду случаев фатальной гепатотоксичности и наличия более безопасных препаратов. Гризеофульвин менее эффективен и требует длительного приема, до отрастания ногтей. Грибковые культуры, используемые во многих исследованиях, позволяют определять выбор препарата, но для получения результатов требуется 4-6 недель. KOH и PAS могут подтвердить присутствие гиф, но не позволяют установить разновидность грибов. Частота рецидивов онихомикозов высока даже при полной санации ногтей от грибковой инфекции после курса системной терапии. Поддержание ремиссии возможно при ежедневном использовании топических антимикотиков, но с течением времени они оказываются обременительными, а отсутствие приверженности, скорее всего, является основной причиной рецидива. Данные по лазерной обработке онихомикозов не являются достаточно убедительными, чтобы беспокоиться о том, являются ли они экономически эффективными. Правильный диагноз, для которого требуются соответствующие подтверждающие тесты (KOH, грибковая культура и ПЦР), имеет решающее значение. Онихомикоз в первую очередь следует дифференцировать с ониходистрофиями, а, затем, с поражениями ногтевых пластинок при псориазе, красном плоском лишае, травмах и хронической экземе.

Опрос детских дерматологов и ревматологов показывает существенные различия в их подходах к терапии детей со склеродермией кожи. В связи с этим американские педиатрические дерматологи считают, что сегодня остро стоит вопрос о разработке единых оптимальных рекомендаций, опирающихся на объективные результаты исследований. Хотя диагностика склеродермии кожи может быть простой, сложней определить активность болезни. При опросе 110 членов Общества педиатрических дерматологов США к признакам активности склеродермии у ребенка отнесли гипертермию в очаге поражения 75% респондентов, приподнятость краев очагов - 69%, утолщение кожи - 64%. Более 90% респондентов в лечении очаговой склеродермии кожи используют только местную терапию. Из них топические кортикостероиды используют 80% респондентов, в том числе среднепотентные ТГКС – 45%, топический кальципотриол - 73% (чаще 2 раза в сутки), такролимус-66% (чаще 2 раза в сутки), кальципотриол+бетаметазон – 44%, пимекролимус – 18%, имиквимод-10%. Большинству респондентов для признания топической терапии неэффективной было достаточно 1-3 месяцев. Авторы публикации уверены, что такое расхождение в методах лечения детской склеродермии в сообществе дерматологов, лечащих взрослых, может оказаться еще большим, чем среди детских дерматологов. Разный подход к лечению кожной склеродермии также у дерматологов и ревматологов. Согласно британскому обзору дерматологи предпочитают топическую и фототерапию, а ревматологи склонны использовать системные препараты. Авторы считают, что системная терапия у детей должна применяться осторожно, однако, может принести пользу у многих детей с линейной склеродермией. В настоящее время создан исследовательский альянс из детских и взрослых дерматологов и ревматологов, специализирующихся на склеродермии, которые предпримут усилия по разработке руководящих принципов, инструментов, позволяющих лучше определять активность и степень тяжести, и разрабатывать более объективные результаты, которые могут быть использованы при оценке возможных методов лечения.