В Центральной больнице Чанги (Сингапур) в марте-мае 2010 г. опросили 194 больных, обратившихся в отделение гериатрической опеки. Оценивали тяжесть и распространенность зуда, его влияние на качество жизни, используя индекс DLQI. Для оценки коморбидной патологии, кожных заболеваний в анамнезе, приема препаратов и социального статуса этих больных проводился анализ историй болезни.

Средний возраст пациентов составил 85 лет, среднее значение индекса DLQI-6,7. Половина (49%) больных жаловалась на зуд в среднем в течение 15,3 мес. Качество жизни снижалось из-за нарушения сна у 35% больных и нарушения концентрации внимания у 31%. Пожаловались своему терапевту на зуд 61% пациентов, а 26% считали при этом, что не были услышаны. У 10% больных было выявлено заболевание кожи, чаще всего экзема или дерматофитийная инфекция.

Из сообщивших врачу о своей проблеме, 58% пациентов были назначены наружные средства, 4%-антигистаминные препараты внутрь, 33%-оба вида терапии, 5%-не получали лечение. Больные, имевшие в анамнезе инсульты или транзиторные ишемические атаки, страдали зудом в 3,5 раза чаще, больные с диабетом – в 2,2 раза чаще.

Возможно, симпатическая дисфункция приводит к гипогидрозу и ксерозу кожи. Другое предположение заключается в том, что у больных диабетической полинейропатией в результате неадекватного контроля гликемии повреждаются сенсорные С-волокна, что вызывает зуд.

Пожилые пациенты, принимающие слабительные, страдают зудом в 2,1раза реже. Возможно, слабительные способствуют выводу из кишечника желчных кислот, которые способствуют зуду. Лактулоза подавляет формирование деоксихолевой кислоты из первичных желчных кислот. Этот процесс опосредован окислением в проксимальном отделе кишечника, что приводит к снижению 7- альфа-дегидролазы, которая превращает первичные желчные кислоты во вторичные.

Считается, что псориатический артрит - аутоиммунное заболевание, подобно ревматоидному артриту. Механизмы развития и эффективность лечения этих заболеваний похожи. Все 3 утверждения будут пересмотрены, считает профессор К.Т. Ричлин, директор центра иммунологических исследований Университета Рочестера (Нью-Йорк).

Почему? Рассмотрим аутоиммунный механизм. В основе развития ревматоидного артрита лежит аутоиммунный механизм, с вовлечением комплекса гистосовместимости (МНС) II класса. Наоборот, псориатический артрит - это МНСI-зависимое заболевание. Различны фокусы воспаления в суставах: при ревматоидном артрите воспаление вовлекает синовиальную оболочку, при псориатическом артрите – помимо синовия, поражаются энтезисы и костный мозг. Различны поражения костной ткани: при ревматоидном артрите ее ремоделирование идет по катаболическому пути, появляются эрозии и остеопения, при псориатическом артрите резорбция и формирование участков окостенения происходят одновременно. Различны внесуставные проявления: ревматоидный артрит сочетается с васкулитами, синдромом Шегрена, псориатический артрит – с псориазом, увеитом, воспалительными заболеваниями кишечника, которые обнаруживают у 15-30% больных без абдоминальной симптоматики.

«У меня было три больных псориатическим артритом, хорошо ответивших на этанерцепт. Затем у них появилась лихорадка, плохое самочувствие, они похудели. Через несколько недель у них развилась болезнь Крона. Я связался с коллегами-ревматологами, оказывается и они сталкивались с этим феноменом. Когда мы контролируем воспаление в суставах, оно проявляется в кишечнике», - говорит д-р Ричлин.  

При псориатическом артрите имеются модифицируемые факторы риска: тяжелый псориаз кожи, дистрофия ногтей, переезд на новое место жительства, травма с медицинским вмешательством, вакцинация от краснухи, ожирение. «Псориатический артрит не истинно аутоиммунное заболевание, он в большей степени обусловлен факторами врожденного иммунитета», - предполагает д-р Ричлин. Различия в механизмах развития. Т-лимфоциты несомненно играют ведущую роль в патогенезе ревматоидного артрита. При псориатическом артрите наиболее важными оказываются моноциты. Увеличение количества циркулирующих клеток-предшественников остеокластов характерно для и ревматоидного артрита, и для псориатического артрита.

Роль IL-17 в иммунопатогенезе ПА до конца не ясна. Клинический эффект блокаторов IL-17 изучался в 3 больших клинических исследованиях. В одном из них применяли моноклональные антитела к рецептору IL-17, он был эффективен у больных псориатическим артритом, но не ревматоидным артритом. Два других были фазой III исследования устекинумаба. Их результаты помогут нам понять патогенез псориатического артрита.

Эффективность лечения? Эффективность классических болезнь-модифицирующих препаратов в замедления "рентгенологической прогрессии" у больных псориатическим артритом не доказана. Эффективность метотрексата, широко применяемого для лечения псориатического артрита, не доказана. Последние исследования показали, что абатацепт и ритуксимаб (биологические препараты, эффективные при ревматоидном артрите) не эффективны при псориатическом артрите.

В британском исследовании MIPA эффективность метотрексата не превышала таковую для плацебо, поэтому он не рекомендуется для лечения псориатического артрита. Дизайн MIPA имел недостатки, что повлияло на достоверность, но д-р Ричлин считает, что подобных исследований все равно больше не будет.

Больным ревматоидным артритом, получающим метотексат, необходимо контролировать функции печени. Обычно для этого достаточно трансаминаз крови, иногда берут биопсию печени. Д-р Ричлин считает, что у больных псориазом и диабетом 2 типа и/или ожирением риск развития фиброза печени выше, поэтому им необходима биопсия печени 1 раз в 2 года. Готовится фаза III клинических исследований апремиласта, это новый оральный ингибитор фосфодиэстеразы-4. У данного препарата мало побочных эффектов.

В качестве терапевтической мишени при псориатическом артрите рассматривается RANKL и JAK/STAT сигнальный путь. Ингибиторы фактора некроза опухоли сегодня наиболее изученные препараты для лечения псориатического артрита. Фаза III исследования ингибиторов ФНО показала их эффективность в отношении суставного воспаления, антитела к ФНО эффективнее при кожном процессе.

Д-ра Ричлина постоянно спрашивают, как лечить больных, не отвечающих на терапию ингибиторами ФНО. Он советует выбирать стратегию, направленную на область большего воспаления. Например, при распространенном кожном процессе он отправляет больного к дерматологу для подбора наружной терапии или фототерапии. Затем он пробует подобрать другой ингибитор ФНО или болезнь-модифицирующий препарат, например лефлуномид. Если терапия не эффективна, он назначает устекинумаб на основании успешно завершенной II фазы исследования.

Какие врачи счастливее?...а здоровее? Сколько верующих? Сколько докторов имеет избыточный вес? Где они проводят отпуск?

В январе 2012 г. известный медицинский интернет-сайт Medscape/WebMD провел опрос, в котором приняло участие 29000 врачей более чем 25 специальностей. Это не научная работа, а всего лишь взгляд на то, как живут врачи, после того, как они снимают белый халат.

Вначале врачей спрашивали, счастливы ли они (оценка по 5-балльной шкале). Счастливее всех оказались ревматологи, оценившие свое счастье в 4,09 балла. Их догоняют дерматологи (4,06), урологи (4,04), офтальмологи (4,03) и врачи скорой помощи (4,01). Несчастнее всех оказались гастроэнтерологи, неврологи и терапевты (3,88). Все еще немного счастливы хирурги общей практики, онкологи, пластические хирурги (3.89). Почему? Становится понятно после оценки финансового отчета: 61% имеют хорошие или более чем хорошие сбережения, 7% имеют большие долги. Но дело не только в деньгах. Четверо из 5 докторов являются верующими, 40% посещают богослужения. 

Какие врачи здоровее? При самооценке по 5-балльной шкале дерматологи заняли первое место (4,23). Не отстают пластические хирурги (4.22), диабетологи/эндокринологи (4,2), ортопеды (4,19) и кардиологи (4,17). «Менее здоровы» педиатры (4,01), акушеры/гинекологи, патологоанатомы и психиатры (4.02). Один из 3 врачей-мужчин и 1 из 4 женщин имеют избыточный вес, а 5,33% мужчин и 6,21% женщин страдают ожирением.

Это связано с тем, сколько времени в день доктор может посвятить занятиям спортом. Даже если врачам 20 лет, они занимаются спортом только 2 раза в неделю. В 41-50 лет менее 40% тренируются 2 раза в неделю, к 61-70 годам только 28% выполняют хоть какие-то упражнения.

Как отдыхают врачи? В отпуске врачи независимо от пола предпочитают дальние путешествия. На первом месте по популярности - поездки за рубеж (50% мужчин и 57% женщин), на втором – пляжный отдых (48% мужчин и 54% женщин). Мужчины предпочитают поездки (23%), дома отдыха (20%), круизы (19%), туризм (18%), культурные мероприятия - музеи, театры (17%), комфортабельные отели/SPA (16%), зимние спортивные поездки (15%), приключения (15%). Женщины-врачи любят отдыхать в отелях/SPA (23%), домах отдыха (22%), путешествовать (22%), выбирают туризм (20%), круизы (17,5%), приключения (14%) и зимние спортивные поездки (13%).

Как врачи развлекаются? Топ-5 занятий после работы: спорт (69% мужчин, 63% женщин) чтение (59% мужчин, 71% женщин), путешествия (55,6% мужчин, 63% женщин), культурные мероприятия (41% мужчин, 53% женщин), любят вкусно поесть 41% мужчин, 49% женщин. Половина врачей ограничивает потребление алкоголя одним напитком в день. Только 3% мужчин и 1% женщин выпивают 2 и более напитков в день.

Две трети врачей после окончания рабочего времени не снимают белого халата, бесплатно принимая больных или добровольно работая с религиозными организациями. Более 2/3 врачей родились в США, 20% приехали в страну взрослыми, более 8% - родились за границей и приехали в США детьми.

На каких машинах ездят врачи? Топ-10 машин, на которых ездят врачи в США: Toyota (17%), Honda (15%), Lexus (8%), BMW (7%), Mercedes (5%), Ford (5%), Nissan (4%), Chevrolet (4%), Subaru (3.5%), Audi (3%), 2% врачей не имеют автомобиля.

В Мельбурне (Австралия) обследовали группу из 5276 годовалых детей. Всем детям проводили прик-тесты с аллергенами яичного белка, арахиса и кунжута.

У 1005 детей по крайней мере в одной из проб размер папулы был более 1 мм. Из 834 детей с пищевой сенсибилизацией, которые вернулись в клинику для проведения провокационной пищевой пробы, у 351 ребенка была выявлена пищевая аллергия. Отмечали крапивницу, существующую не менее 5 минут, периоральный или периорбитальный ангиоотек, тяжелую непрекращающуюся рвоту или анафилаксию.

У 165 из этих детей и 104 детей без пищевой аллергии и сенсибилизации определяли концентрацию 25-гидрокси витамина D в сыворотке крови. У 88% детей в группе контроля и 77% детей с пищевой аллергией не отмечено дефицита витамина D (концентрация в крови более 50 нмоль/л). Дефицит витамина D (26-50 нммоль/л или 10-20 нг/мл) выявлен у 11% детей группы контроля и 25% детей с аллергией. У 1 ребенка в контрольной группе и у 5 – в группе с аллергией концентрация витамина D была ниже 25 нмоль/л, однако этого количества было недостаточно для статистической обработки.

При построении регрессионной модели учитывался тип вскармливания младенца (грудное или искусственное), потребление яиц, число братьев/сестер, наличие собаки в доме, уровень инсоляции на момент анализа крови. Установили, что риск развития пищевой аллергии увеличивается в 3,8 раза при дефиците витамина D.

Результаты исследования подкрепляют ранее полученные данные о том, что живущие вдали от экватора люди чаще госпитализируются по поводу пищевой аллергии. 

Очаги витилиго располагаются на лице, локтях, коленях, кистях и стопах, вообще на тех участках кожи, которые наиболее заметны окружающим.

Лечение витилиго долгое время заключалось в использовании наружных кортикостероидов, фототерапии, и их комбинаций. Предложены новые хирургические методики восстановления пигментации.

Первая методика заключается в трансплантации лоскута нормальной кожи на место гипопигментации, где трансплантированные клетки начинают синтезировать пигмент. Витилиго при этом должно быть ограниченным и стабильным (не менять границ по крайней мере 6 мес.) Пересадка лоскута проводится только на одну область, например на лицо. Для лечения остальных очагов (например, на кистях) выбирают другие методы. Эффективность операции - 80-90%. Такая операция применяется в США не часто, однако распространена в других странах (Южной Америке, Европе, Юго-Восточной Азии, Индии и Китае).

Второй метод - выращивание взятых у пациента меланоцитов и кератиноцитов в культуре in vitro и пересадка их в область депигментации. Она должна быть ограниченной и стабильной. Эффективность метода – 95%. Новым является применение фототерапии после этих операций для стимуляции продукции пигмента. При местной терапии кортикостероидами удовлетворительной репигментации удается добиться у 45-50% больных. Длительность лечения 4-6 месяцев, в случае рецидива применяют поддерживающую терапию. Если поражено менее 20% поверхности тела, применяют различной силы наружные кортикостероиды, нанося их на все участки депигментации, включая лицо, где используют кортикостероиды в низких концентрациях. Серьезным побочным эффектом длительного применения стероидов является атрофия кожи, поэтому лечение должно проводится под наблюдением врача, особенно у детей.

Применяют также местные иммуномодуляторы (ингибиторы кальциневрина такролимус и пимекролимус), и лазеры разных типов. При распространенных формах витилиго (более 50% поверхности тела), особенно на лице, прибегают к отбеливанию здоровой кожи для устранения косметического дефекта.

Хирургическое лечение витилиго считается перспективным и активно развивается в США.  

На ежегодном конгрессе Американской академии дерматологии обобщены результаты анализа опросов NAMC и NHAMCS, посвященных медикаментозному лечению в амбулаторной и госпитальной практике. 

Оказалось, что у амбулаторных больных кожные реакции составляют 16-30% от всех лекарственных побочных эффектов. За 10 лет было зарегистрировано 635982 обращения, связанных с кожными реакциями на прием лекарственных средств, что составило 2,26 случаев на 1000 человек в год.

Пациенты принимали в среднем 2,2 препарата помимо лекарственного средства, вызвавшего побочные реакции. Наиболее частой причиной кожных побочных реакций стали антибиотики, особенно амоксициллин (23%), а также кардиологические препараты (7%). У 11% дерматологических больных побочные реакции со стороны кожи были вызваны препаратами для лечения кожных заболеваний. В четверти случаев лекарственное средство, вызвавшее побочные реакции, установить не удалось.

Частота кожных побочных эффектов увеличивается с возрастом, пик которых приходится на 70-79 лет. Чаще всего поражается кожа, в 6% случаев - слизистые оболочки. Наиболее частые проявления - аллергический дерматит (71%) и крапивница (13%).

Врачи до сих пор не располагают полной информацией о частоте побочных эффектов на лекарственные препараты на амбулаторном приеме.

Согласно отчету агентства исследований качества здравоохранения США (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ) за период с 1999 по 2008 гг., цена наружных анестетиков и антибиотиков возросла, а цена топических кортикостероидов, в том числе в комбинации с антибиотиками, снизилась.

Средняя цена местных антибактериальных препаратов возросла с $32 в 1999 до $198в 2008 г., что составляет 519%. Цена наружных анестетиков увеличилась и того больше – на 676%!

Средняя стоимость топических кортикостероидов снизилась на 41%, а комбинированных препаратов кортикостероидов с антибиотиками – на 69%. Общие расходы на дерматологические препараты претерпели за 10 лет небольшие изменения: снизились с 3,3 миллиардов долларов в 1999г. до 3,0 - в 2008 г.

Общее число назначений дерматологических препаратов уменьшилось с 75,8 миллионов до 45,0 миллионов.