Н синдром - аутосомно-рециссивный генодерматоз с поражением многих органов и систем, причиной которого является мутация гена SLC29A3. Синдром описан у 79 пациентов, 13 из которых являются новыми клиническими случаями. 

Наиболее частые (>45% пациентов) клинические проявления: гиперпигментация, гипертрихоз, сгибательные контрактуры фаланг пальцев, глухота и низкорослость. Инсулин-зависимый диабет и лимфаденопатия, как при болезни Росаи-Дорфмана, обнаруживаются у 20% пациентов. Остальные системные нарушения описаны менее чем у 15% пацтентов, например гепатоспленомегалия, аномалии строения сердца и др. Существует межсемейная и внутрисемейная клиническая вариабельность. В гене SLC29A3 выявлено 20 мутаций, генотип-фенотипических корреляций не обнаружено.

При диагностике и лечении пациентов с Н синдромом необходимо помнить, что он отличается вариабельностью поражения органов и систем.

Влажные обертывания – забытый метод лечения, однако его продолжают широко использовать в клинике Майо в США уже 80 лет. «Это очень простой метод, но он работает удивительно эффективно, даже когда другие средства, такие как преднизолон, метотрексат, фототерапия или элиминационная диета, не работают», - говорит Д-р Марк Дэвис, возглавляющий дерматологическое подразделение в клинике Рочестера (Миннесота, США).

В литературе обычно встречается описание обертываний у детей, однако они также эффективны у взрослых, особенно при атопическом дерматите. «Мы применяем их при зуде любого генеза, в том числе при псориазе. Наиболее частый вопрос, который задают пациенты: я обращаюсь к врачам много лет, почему мне никто не предлагал этого?» - рассказывает д-р Дэвис.

Влажные обертывания применимы на любом участке тела, включая стопы и лицо. Если нужно сохранить тепло, поверх влажной одежды или простыни пациента можно укрыть сухим одеялом. Больные могут вставать и пользоваться туалетом каждые 3 часа, когда происходит смена влажной одежды. С влажными обертываниями трижды в день могут использоваться топические кортикостероиды: 1% гидрокортизон на лицо и область половых органов, 0,1% или 0,005% триамцинолон на остальные участки тела.

В клинике Майо ни разу не наблюдали осложнений в виде гипоталамо- гипофизарного синдрома после использования кортикостероидов с обертываниями. При необходимости амбулаторного лечения больные надевают влажные пижамы (можно встать в пижаме под душ) и остаются в них от 30 мин до 1 часа 3-4 раза в день. Медицинские сестры инструктируют больных до процедуры. Больным показывают обучающее видео. Затем пациентам оказывают поддержку, по необходимости, в течение дня и контролируют их состояние по телефону каждые 24 часа. Госпитализированные больные получают те же инструкции в течение пребывания в больнице.

«Сначала обертывания применяются несколько раз в день на протяжении нескольких недель, заем, по необходимости, один-два раза в неделю», - объясняет д-р Дэвис. «Влажные обертывания вышли из употребления в большинстве больниц, так как они очень хлопотны. Их технология практически утрачена и, кроме того, не до конца понятен механизм их действия».

Д-р Джейн Грант-Келс, ассистент-профессор в медицинской школе Университета Коннектикута (США) поделилась 10 фактами о меланоме, которые больше всего поразили ее.

10: В моей практике был случай внутриутробного развития меланомы у плода с гигантским врожденным меланоцитарным невусом. Ребенок родился преждевременно и прожил всего 1 час. Меланома поразила спинной мозг и распространилась вдоль оболочек в мозжечок, что привело ко вторичной гидроцефалии вследствие обструкции путей оттока цереброспинальной жидкости. Метастазы были обнаружены в печени и легких ребенка, в 18 из 18 срезов плаценты, в кровеносных сосудах и строме ворсин хориона. Удивительно, но в межворсинчатом пространстве метастазы не обнаружены, и у матери метастатическая меланома не развилась! Распространению меланомы препятствовала иммунная система матери. Это вселяет надежду на эффективность иммунотерапии.

9: дерматологи клинически распознают меланому только в 70-80% случаев. От 13 до 31% биопсий, которые гистологически являются меланомами, расцениваются в лаборатории как себорейные кератомы. В то же время, страховкой не покрывается удаление образований, например себорейных кератом, с косметической целью. Я поражена отрицательным воздействием управляющих организаций здравоохранения на качество оказываемой нами медицинской помощи!

8: Несмотря на впечатляющее число «звезд», у которых была диагностирована меланома (Джон Маккейн, Райан О'Нил, Иван Макгрегор, Трой Эйкмен, Ричард Роджерс, Морин Риджен, Боб Марли и др.), мода на загар в солярии не прекращается! Мы должны активнее информировать общественность об опасности пользования солярием.

7:Только 30% дерматологов осматривают весь кожный покров пациентов. Только 49% дерматологов делает это у больных с высоким риском развития рака кожи. Не смотря на доказательства того, что полный осмотр позволяет выявить большее число меланом, в том числе на ранних стадиях и спасти больше жизней! Мы должны ввести в свою практику правило всегда осматривать больных полностью, даже если некоторые из них не очень хотят раздеваться.

6,5,4,3,2,1: технологии в дерматологии, включающие (6) компьютер; (5) цифровое изображение всего тела - total body digital imaging; (4) дерматоскопию; (3) цифровую дерматоскопию; (2) компьютерную постановку диагноза; (1) конфокальную микроскопию, которая помогает диагностировать меланому без взятия биопсии. Эти технологии предоставляют удивительные возможности и мы должны активно внедрять их в нашу повседневную работу

В ходе рандомизированных исследований биологических препаратов нового поколения пациенты с псориазом часто достигают улучшения индекса PASI ≥ 90%. Следовало бы ожидать, что теперь успешность лечения будет оцениваться с помощью PASI 90, который заменит PASI 75.

«Все больше пропагандируется идея, что псориаз возможно вывести в ремиссию у всех пациентов. Однако это обманчивое достижение» - сказал д-р Бачелиз, профессор дерматологии и глава отделения воспалительных заболеваний кожи в госпитале Университета Сент-Луиса, на ежегодном конгрессе Европейской Академии дерматологии и венерологии. «PASI 90, и возможно даже PASI 100, в большей степени отражают ожидания пациентов и врачей. Но подумайте, каким иммуносупрессивным эффектом это достигается?»

Еще не так давно PASI 90 был запредельной отметкой. Например, на 12 неделе лечения метотрексатом было достигнуто улучшение PASI до 90% у 9% пациентов, а при назначении ингибитора ФНО первого поколения этанерцепта – у 19-23% больных. На конгрессе представлены результаты исследований двух новых препаратов - ингибиторов IL-17. В III фазе исследования FIXTURE секукинумаба PASI 90 достигнут у 72% пациентов на 16-й неделе, во II фазе исследования OLE бродалимаба PASI 90 – у 87%, а на 96-й неделе -у 78% больных. В исследованиях не учитываются факторы, влияющие на эффективность лечения в реальной жизни.

Проведен анализ с использованием испанского регистра BIOBADADERM, включающего больных псориазом, получающих системную терапию, в том числе биологические препараты. Среди первых 1042 пациентов, 30% не могли быть включены в исследования биологических препаратов по разным причинам: возраст старше 70 лет, хронические заболевания печени или почек, гепатит В/С, ВИЧ, онкологическое заболевание в анамнезе, псориаз другого типа. В ходе наблюдения за 2179 пациентами в течение года, выявлено, что у неподходящих для рандомизированных исследований больных риск осложнений увеличился в 2,7 раз по сравнению с больными, вовлечеными в исследования. По-другому: на каждые 40 пациентов, не подходящих для рандомизированного исследования и получавших системную терапию, за 2,1 год приходится один новый серьезный побочный эффект по сравнению с пациентами, участвующими в исследованиях. И это без стремления к достижению PASI 90!

Д-р П.Керхов, профессор и глава отделения дерматологии Университета Радбауд (Нидерланды) отмечает, что снижение индекса PASI не означает улучшения качества жизни пациента. Например, в одном европейском исследовании среди пациентов, достигнувших PASI 75, у 65% по-прежнему индекс DLQI был более 2 баллов. В другом исследовании среди пациентов имевших 0 баллов по индексу PASI, только 70% имели 0 баллов по индексу DLQI, а не 100%, как ожидалось бы. Пациенты придают большое значение симптомам, которые не учитываются индексами PASI и DLQI: зуду, болезненности, внешнему виду кожи, шелушению, кровоточивости.

Поэтому на конференции был предложен новый инструмент - Psoriasis Symptom Diary, включающий 16 пунктов и простой в исполнении. Он призван заменить DLQI в клинических исследованиях и в повседневной практике. «В США дерматологи никогда не применяют индекс PASI на практике, -говорит д-р Стробер, руководитель клинических исследований в отделении дерматологии в Университете Конектикута. – В моей практике я применяю Physician’s Global Assessment с оценкой площади поражения кожи, что объективно отражает степень тяжести псориаза».

Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) одобрило новую форму метотрексата для подкожного введения (Otrexup, Antares Pharma) с помощью инжектра Vibex Medi-Jet.

Препарат одобрен для лечения ревматоидного артрита у взрослых, резистентного к препаратам первой линии, для детей с ювенильным идеопатическим артритом при поражении нескольких суставов, для симптоматического контроля тяжелой формы псориаза, не отвечающего на другие методы лечения. По заявлению компании-производителя, он будет доступен в начале 2014г. Новая система введения препарата удобна как для врачей, так и для пациентов.

Ранее метотрексат выпускался только в больших ампулах - 2,5 мг в 0,1 мл. Пациенты набирали препарат и вводили его, что достаточно трудно сделать самостоятельно больным с артритом. Новая форма метотрексата в инжекторе более удобна для самостоятельного применения больными. Его биодоступность и эффективность выше, чем у оральной формы метотрексата, вводится он один раз в неделю.

Сейчас стоимость инъекционная формы метотрексата сравнима с пероральной, или даже дешевле. Однако после «одобрения» стоимость может увеличиться. Пока компания производитель не огласила цену. По расчетам аналитиков, месячная стоимость лечения составит 500-600$. Данные трех клинических исследований метотрексата в инжекторах Medi-Jet были представлены на ежегодной встрече Американской коллегии ревматологов в Сан-Диего, Калифорния.

У новости есть и отрицательные стороны. Теперь у врачей могут возникнуть неприятности, если они назначают метотрексат в инжекторах других производителей, не одобренных FDA.

Витилиго – распространенное нарушение пигментации кожи, ассоциированное с другими аутоиммунными заболеваниями.

В отделении дерматологии женского госпиталя в Бостоне (США) проведено ретроспективное исследование частоты сопутствующих витилиго заболеваний. Проанализирована база данных (Research Patient Data Repository) с 1 января 2000 по 21 июня 2011 гг. Витилиго было диагностировано у 3280 пациентов. Среди них рандомизировано было отобрано 300 истории болезни, которые поверили вручную для оценки правильности выборки.

Результаты использовали для создания модели, примененной затем к созданию большей выборки из 2441 больных витилиго. У 1657 (68%) из них витилиго диагностировано дерматологом, у 784 (32%) – другими специалистами. Большинство пациентов имели светлую кожу (26,9%), 57,6% - были женского пола. У 565 (23%) пациентов было выявлено одно из следующих заболеваний: у 287 - заболевания щитовидной железы, у 186 – псориаз, у 72 – ревматоидный артрит, у 59 - alopecia areata, у 55 – воспалительные заболевания кишечника, у 53 – системная красная волчанка, у 20 – диабет I типа.

У 41% пациентов антинуклеарные антитела были выше нормы. У половины больных был повышенный уровень антител к тиреопероксидазе. Более чем у 50% выявлен низкий уровень 25-гидроксихолекальциферола (витамина D).

Врачу необходимо обследовать больных с витилиго на предмет сопутствующей патологии, особенно заболеваний щитовидной железы и гиповитаминоза витамина D.

По данным ретроспективного исследования, цефазолин лучше переносился пациентами, чем нафциллин при амбулаторном лечении инфекций, вызванных метициллин-чувствительным Staphylococcus aureus.

Возраст пациентов в исследовании составил в среднем 57 лет в группе, получавшей нафциллин, и 56 лет - в группе цефазолина. Побочные эффекты наблюдались у 366 больных, получавших нафциллин и у 119 больных, получавших цефазолин. Побочные эффекты включали сыпь (13,9% и 4,2%, соответственно), почечную дисфункцию (8,1% и 3,3%), повышение трансаминаз (8,1% и 1,6%), нейтропению (8,4% и 3,3%) и инфекции, вызванные Clostridium difficile (2,4% и 0,8%). Количество пациентов, прервавших лечение, было значительно выше в группе, принимавших нафциллин (34% и 7%, соответствено).

У 9 больных, прервавших прием нафциллина, он был заменен на цефазолин, и больные завершили лечение без каких-либо побочных эффектов. Цефазолин и нафциллин являются препаратами первого выбора для лечения большинства инфекций, вызванных метициллин-чувствительным S. aureus. По данным последних исследований, эти два бета-лактамных антибиотика одинаково эффективны.

Переносимость препаратов должна учитываться наравне с эффективностью и стоимостью лечения, особенно при длительном внутривенном назначении при инфекциях, вызванных метициллин-чувствительным S.aureus. В данном исследовании не сравнивалась эффективность препаратов, но собранная клиническая информация позволяет провести этот анализ, что и планируется в дальнейшем.