На ежегодной встрече Американской Академии Дерматологии доложены результаты III фазы исследования (ESTEEM 1) нового препарата апремиласт для лечения тяжелого и средней тяжести псориаза. Апремиласт - ингибитор фосфодиэстеразы-4 с противовоспалительными свойствами. Он увеличивает концентрацию внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата, который активирует протеинкиназу А, контролирующую баланс провоспалительных и противовоспалительных медиаторов в клетке.

В рандомизированном контролируемом исследовании участвовало 844 пациента. 562 пациента основной группы принимали 30 мг апремиласта перорально дважды в день в течение 16 недель. У 33,1% из них достигнуто улучшение более 75% по шкале PASI-75, из 282 больных группы контроля улучшение отмечено у 5,3%. В основной группе отмечалось улучшение по вторичным конечным точкам, в качестве которых были выбраны шкала глобальной оценки врача (physician global assessment, PGA), изменение площади пораженной кожи и зуд. Отмечено выраженное улучшение в таких проблемных областях, как волосистая часть головы и ногти. Например,тяжесть поражения ногтей уменьшилась на 50%.

В исследовании участвовали взрослые больные тяжелым или средней степени тяжести псориазом, с площадью поражения кожи более 10%, и индексом PGA 3 или более. Все больные имели показания к фото- или системной терапии. Половина из них ранее получала системную терапию, включая биологические препараты. 1 из 5 больных получал блокаторы фактора некроза опухоли (TNF). Пациенты, сначала получавшие плацебо, были переведены на прием активного препарата через 16 недель.

После отмены препарата больные наблюдалсь до 52-ой недели. Эффективность лечения через 16 недель была выше у пациентов, ранее не получавших системной терапии псориаза. Но даже те, кто ранее получал блокаторы фактора некроза опухоли, достигали 75% улучшения (PASI-75). Эффект от лечения был заметен на 2-4 неделе, увеличиваясь к 16 неделе. Изменение базового индекса PASI от начального к 16 неделе составило 54,9%, к 32 неделе – 61,9%.

Переносимость препарата была хорошей. Чаще отмечались побочные эффекты со стороны ЖКТ: тошнота и диарея, большинство из них проходили в течение первых 15 дней приема препарата. Более 96% больных вообще не испытывали побочных реакций или они были невыраженными. Серьезные побочные эффекты были одинаковыми в основной группе и контрольной (2,1% и 2,8% больных, соответственно), тяжелые - у 3,6% и 3,2%, соответственно. Лечение не влияло на уровень липидов и печеночных ферментов в сыворотке крови, частоту оппортунистических инфекций, осложнения со стороны сердца. За время наблюдения не было зафиксировано случаев туберкулеза и лимфом.

Участники исследования ESTEEM 1 будут наблюдаться на протяжении 5 лет для оценки отсроченных эффектов. ESTEEM 1 - это первый из 2-х этапов III фазы исследования апремиласта. Селген, компания-производитель, планирует подать заявку на регистрацию препарата для лечения псориаза в FDA (США) во второй половине 2013 г. Ранее Селген заявляла, что в первом квартале 2013 года планирует подать заявку на регистрацию апремиласта для лечения псориатического артрита, основываясь на данных исследования PALACE-1, 2 и 3. III фаза еще одного исследования эффективности апремиласта при анкилозирующем спондилоартрите (POSTURE) началась в апреле 2012 г.

Бексаротен – единственный ретиноид, одобренный агентством по контролю за лекарственными средствами и пищевыми продуктами США (FDA) для лечения Т-клеточной лимфомы кожи. Доступны лишь отдельные сообщения об эффективности ацитретина при лимфомах кожи. Кроме того, его прием сопряжен с определенными побочными эффектами. На факультете дерматологии университета Эмори в Атланте (Джорджия, США) провели исследование эффективности и переносимости ацитретина в качестве монотерапии или в составе адъювантной терапии Т-клеточных лимфом кожи. Исследование было ретроспективным и основывалось на опросе больных лимфомой кожи, когда-либо получавших ацитретин. В исследование вошли 32 больных Т-клеточной лимфомой кожи: 29 - с грибовидным микозом, 2 - с синдромом Сезари, у одного больного была неклассифицированная Т-клеточная лимфома кожи. Средний возраст больных - 55 лет, 56% - мужчины, 47% больных со светлой кожей, 47% - чернокожие, у 6% - другой цвет кожи. У 3% больных была IА стадия, у 69% -IB/IIA, 16% -IIB, 6% - III стадия, 6% - IVстадия. Шестеро больных получали ацитретин в виде монотерапии, 26 –в составе комплексной терапии. Эффект от лечения наблюдался у 59% больных, у 25% - отмечена стабилизация процесса, у 16% – продолжалось прогрессирование заболевания. Достигнутый эффект лечения сохранялся в среднем 28 месяцев. Побочные эффекты были средней степени выраженности, но из-за них 5 пациентов прекратили прием препарата. В этом исследовании большинство больных, помимо ацитретина, получали другие виды терапии по поводу Т-клеточной лимфомы, поэтому оценка эффективности ацитретина затруднена. Выявлено, что препарат хорошо переносится и потенциально эффективен на ранних стадиях Т-клеточной лимфомы кожи. Ответ на ацитретин, как в виде монотерапии, так и в виде адъювантной терапии, сравним с ответом на другие пероральные препараты, одобренные для лечения этого заболевания

На факультете дерматологии и биологии кожи исследовательского института при университете Енсей в Сеуле (Корея) проведено ретроспективное исследование эффективности неабляционного и/или абляционного фракционных лазеров при различных заболеваниях волос.

В исследование вошли 17 пациентов с редкими заболеваниями волос: офиазом, аутосомно-рецессивным синдромом курчавых волос (wooly hair)/гипотрихозом, вторичной рубцующей алопецией, лобковым гипотрихозом, фронтальная фиброзирующей алопецией, перифолликулитами абсцедирующим и подрывающим. Всем больным пров неабляцодили лечение неабляционным и/или абляционным фракционным лазером.

Клинический эффект оценивали по шкале клинического улучшения, среднее значение составило 2,2. Тогда как среднее значение по шкале удовлетворенности пациентов – 2,5. Клинический эффект отмечался у 12 (70,6%) больных с диагнозами: офиаз, аутосомно-рецессивный синдром курчавых волос/гипотрихоз, вторичная рубцовая алопеция вследствие склеродермии, алопеция вследствие сдавливания (pressure-induced alopecia), фронтальная фиброзирующая алопециия, перифолликулиты абсцедирующий и подрывающий. У пациентов с длительно существующим офиазом, рубцовой алопецией после хирургического вмешательства и лобковым гипотрихозом терапия лазером была неэффективна.

Таким образом, использование неабляционного и/или абляционного фракционных лазеров стимулирует рост волос в некоторых случаях редких заболеваний волос без каких-либо побочных эффектов.

Диагноз целлюлита неверен в трех из четырех случаев, как показало ретроспективное исследование, проведенное на базе четырех медицинских центров в США: Главного госпиталя Массачусетса, Университета Алабамы в Бирмингеме, Калифорнийского университета в Лос-Анжелесе и Калифорнийского университета в Сан-Франциско.

Количество ошибочных диагнозов составляет от 62,5% до 87,5%, в среднем – 74,67%. Это в два раза превышает количество ошибочных диагнозов, выявленных в предыдущем исследовании (28-33%). Результаты исследования важны как в медицинском, так и в экономическом плане. «Этих больных должен консультировать дерматолог, который может провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями кожи и назначить лечение. Это уменьшит количество госпитализаций по поводу целлюлита, сократит сроки госпитализации, снизит вероятность необоснованного применения антибиотиков, что приведет к экономии средств на лечение», - говорилось в докладе на встрече Американской Академии Дерматологии.

Количество госпитализаций по поводу целлюлита возросло на 90% с 1997 года, достигнув 600000 в 2010 году. В 2004 году затраты на лечение больных целлюлитом в США составили 4 млрд долларов. Диагнозы, с которыми чаще всего путают целлюлит: контактный дерматит и застойный посттромбофлебитический дерматит голеней. В исследовании не было выявлено никаких клинических или демографических особенностей у пациентов, которые могли бы помочь в дифференциальной диагностике целлюлита. 

В постановке диагноза могут помочь лабораторные исследования: при целлюлите чаще наблюдается лейкоцитоз в отличие от «псевдоцеллюлита» (55% и 24%, соответственно, р=0,001). В 2008 году в стационаре было проведено 1438 консультаций дерматолога, в ходе 75 (5,24%) из них был диагностирован целлюлит. В Калифорнийском университете в Сан-Франциско врачи ошибались меньше всего (62,5%), в университете Алабамы в Бирмингеме – в 66,67% случаях, в Массачусетском главном госпитале – 76,4%, в Калифорнийском университете Лос-Анжелеса – 87,5%. В Массачусетском главном госпитале начато рандомизированное исследование для выяснения необходимости стационарных консультаций дерматолога и их влияния на диагностику целлюлита.

В Journal of American Academy of Dermatology опубликована статья в 2-х частях, посвященная диспластическому невусу. Авторы на основании литературных, исторических, гистологических, клинических и молекулярных данных делают вывод, что так называемый диспластический невус является разновидностью меланоцитарного невуса. Следовательно, и лечить его нужно, как меланоцитарные невусы

При описании невуса Кларк (Clark) с соавторами основывались на теории многоступенчатого канцерогенеза. Они считали, что диспластический невус является промежуточной стадией между невусом и меланомой: «он укладывается в схему прогрессирования от гиперплазии к дисплазии, а за тем к неоплазии, которая применима ко всем эпителиальным опухолям». Во-вторых, когда термин «дисплазия» применяется относительно гистологии опухолей, имеется в виду интраэпителиальная неоплазия с цитоморфологическими признаками малигнизации, карцинома in situ. Если искать аналогии при меланоцитарной неоплазии, это будет соответствовать меланоме in situ, но не диспластическому невусу.

Но тот невус, что носит название «диспластический», является вариантом меланоцитарного невуса и самым распространенным у человека. Он абсолютно доброкачественный и не является промежуточной стадией между невусом и меланомой. Нет необходимости в его хирургическом иссечении до тех пор, если он не является косметическим дефектом и нет подозрений на меланому. Однако с 1980 г., когда было предложено название, и он стал рассматриваться как аналог карциномы in situ, проводится необоснованное иссечение диспластических невусов.

Исследование показало, что 86% дерматологов настаивают на полном иссечении диспластического невуса и его биопсии, 75% - отступают 2 мм от края, 67% - прибегают к повторному иссечению при подозрительной гистологической картине по краям. Так как термин не отражает истинную природу образования и приводит к неоправданному лечению, назрела необходимость в изменени терминологии. Как же должен называться этот невус? Авторы предлагают называть его просто - меланоцитарный невус. Другой вариант - невус Кларка (Clark's nevus), по имени описавшего его и выделившего из других типов невусов.

В Гейдельбергском университете (Германия) провели эпидемиологическое исследование распространенности хронического зуда (>6 недель). Группу из 1190 человек отобранную в ходе кросс-секционного исследования (количество ответивших пациентов – 57,8%) наблюдали в течение 1 года. Вопросник включал оценку встречаемости хронического зуда, медицинские, психологические аспекты и особенности образа жизни. Хронический зуд определяли как самостоятельное заболевание, если он являлся единственным симптомом без поражения кожи. Количество пациентов, участвовавших в исследовании на протяжении года, составило 83,1%. Средний возраст - 56 лет, 58% - женщины. Кумулятивная инцидентность - количество человек, у которых наблюдался хронический зуд на протяжении 12 месяцев - 7% (95% доверительный интервал 5,2-9,2%). Когда-либо на протяжении жизни хронический зуд был у 25,5% участников (95% доверительный интервал 21,8 – 27,8%). Распространенность хронического зуда зависела от возраста. При многовариантном анализе хронический зуд был связан с заболеваниями печени, астмой, экземой, сухостью кожи, повышенным индексом массы тела и повышенной тревожностью.

Для сравнения эффективности биологических препаратов при псориазе проведено исследование с использованием базы данных PubMed. Поиск проводили по ключевым словам: (PASI-75 или efficacy) и psoriasis и (adalimumab или alefacept или etanercept или infliximab или ustekinumab).

В сравнительный анализ включались только рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования одобренного FDA (США) биологического препарата. Эффективность препарата должна была оцениваться с помощью индекса PASI-75%, подсчета количества больных, у которых тяжесть псориаза по индексу PASI уменьшилась по крайней мере на 75% к 12 неделе лечения. Исследования с участием детей и больных псориатическим артритом не анализировались. Для оценки эффективности биологического препарата при тяжелом или средней тяжести псориазе подсчитывалось среднее значение PASI-75 для каждого исследования.

В США агентством по контролю за лекарственными препаратами и продуктами питания (FDA) одобрены следующие биологические препараты для лечения тяжелого и средней тяжести псориаза: адалимумаб, инфликсимаб, устекинумаб и алефацепт. Средние значения индекса PASI-75 для инфликсимаба, устекинумаба, адалимумаба, этанерцепта и алефацепта были 78,6%, 72,1%, 70,5%, 48,1% и 21%, соответственно. Таким образом при псориазе эффективны различные биологические препараты. Эффективность лечения оценивалась только на 12 неделе лечения. Поэтому экстраполирование результатов на весь период лечения не корректно.

Кроме того, информация, полученная в плацебо-контролируемых исследованиях, не вполне отражает ситуацию в клинической практике, когда применяются комбинации препаратов или необходима более длительная терапия. На выбор более эффективного препарата влияют предпочтения пациента, стоимость лечения, график приема и способ введения препарата.