Знаете ли вы, что, по подсчетам Американской Академии Дерматологии, от меланомы каждые четыре часа умирает один американец? Дерматологи обеспокоены тем, что меланома является причиной 75% всех смертей из-за рака кожи. Национальный Институт Рака оценил затраты на лечение меланомы в 2010 году в сумму более 2,3 миллиардов долларов.

Анализ базы данных выживаемости, эпидемиологии и клинических исходов (Surveillance, Epidemiology, and End Results database) за 1988-2007 гг. показал, что у лиц c раком в анамнезе выше риск развития меланомы кожи.

Исследование включало 70000 пациентов с первичным диагнозом меланомы и 6300 больных с раком различных локализаций, у которых позднее была выявлена меланома кожи. Установлено, что у больных старше 45 лет с каким-либо раком в анамнезе риск развития меланомы выше (относительный риск 8,36). И особенно – у тех, кто имел неэпителиальный рак кожи (5,34). У пациентов моложе 45 лет с меланомой в анамнезе риск повторной меланомы очень высок (11,89).

Меланома кожи – наиболее распространенный вторичный рак у больных с меланомой в анамнезе, риск ее развития сохраняется высоким на протяжении 15 лет. Эти пациенты нуждаются в постоянном наблюдении у дерматолога.

Рандомизированное исследование показало, что эрадикация Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) у членов семьи снижает риск рецидивов у детей, страдающих стафилококковыми инфекциями кожи и мягких тканей.  

В исследование, проведенное в Медицинской школе Вашингтонского Университета в Сент-Луисе, было включено 183 ребенка с фурункулами, вызванными S. аureus. После лечения острой фазы фурункулеза половине детей проводили процедуру деколонизации, тогда как у второй половины детей эту процедуру проходили члены семьи.

Процедура заключалась в пятидневном интранозальном применении мупироцина и однократной обработке кожи хлоргексидином. Все участники должны были пользоваться индивидуальными полотенцами, расческами, постельным бельем, жидким мылом по крайней мере в течение недели.

Через месяц уровень эрадикации S.аureus был одинаковым в обеих группах: 50% в первой группе и 51% во второй. Через 12 месяцев он составил 54% и 66% соответственно (р = 0,28). Однако, в группе обработки домочадцев число обострений фурункулеза у детей значительно снизилось (52%), хотя в первой группе число рецидивов достигало 72% (р=0,02).

Через 6 месяцев среди членов семьи во второй группе число инфекций кожи и мягких тканей, вызванных S.аureus, составило 9%, тогда как в первой 16% (р=0,04). Эта тенденция сохранялась и через 12 месяцев (16% и 22% соответственно, р=0,10).

Внебольничные инфекции поражают миллионы людей. Это особенно выраженно в пределах семьи, где сохраняется постоянный резервуар золотистого стафилококка. Проведенное исследование – первый шаг к пониманию того, как можно снизить колонизацию S. аureus в семье. Тем более, что более половины рецидивов заболевания наблюдается уже через год.

Ранее считалось, что ботокс (онаботулинумтоксин А, Allergan) действует кратковременно и только на те мышцы, в которые он введен. В Массачусетском университете США изучались локальные, удаленные, немедленные и отсроченные эффекты ботокса.

Оказалось, что отсроченные эффекты ботокса проявляются не только в месте инъекции, но и в удаленных мышцах. Эти эффекты похожи на действие миорелаксантов, применяющихся при хирургических операциях или при искусственной вентиляции легких.

В эксперименте крысам в большеберцовую мышцу задней лапы вводили одну дозу ботокса. Как и ожидалось, через 4 дня исследуемая мышца была полностью парализована. Ученые отметили также снижение мышечного ответа большеберцовой мышцы противоположной лапы в ответ на электрическую стимуляцию. Через 16 дней в мышце, в месте введения ботокса, отмечалось снижение мышечного ответа и напряжения, хотя и в меньшей степени. Кроме того, ботокс вызывал длительные изменения в других дистальных мышцах.

Мышцы, в которые введен ботокс, более чувствительны к миорелаксанту атракуриуму, применяемому во время хирургических операциий и ИВЛ, значительно дольше 16 дней. «Ботулотоксин имеет как местные, так и удаленные эффекты. Снижение специфического мышечного ответа невозможно объяснить только мышечной атрофией, а значит, нейромышечное проведение тоже вовлечено в процесс. Увеличение чувствительности к атракуриуму наблюдается только после инъекции ботулотоксина», - говорится в статье.

Представитель компании-производителя Allergan говорит, что трудно экстраполировать на человека результаты, полученные на животных. Однако компания учитывает любые данные о фармакологии ботокса и связанные с ними риски. В аннотацию к препарату внесены изменения: «ботокс потенцирует эффекты аминогликозидов и других препаратов, влияющих на нейромышечную передачу, в том числе кураре-подобных веществ. Следует соблюдать осторожность при их одновременном назначении».

Согласно исследованию, опубликованному в Cancer Prevention Research, журнале Американской Ассоциации по исследованию рака, препараты антиэстрогенов у женщин с раком молочной железы могут снизить риск развития меланомы. Исследование было организовано при поддержке Швейцарского Фонда по борьбе с раком.

Проанализировали истории болезней за 1980-2005 гг. у 7360 женщин, страдавших раком молочных желез. Из них 54% получали терапию антиэстрогенами. Пациентки находились под наблюдением до 2008 года, за этот период среди них было выявлено 34 случая меланомы. Оказалось, что риск развития меланомы у пациенток, не получавших антиэстрогенной терапии, на 60% выше.  

Чем больше становится известно о роли эстрогенов в развитии рака молочной железы, тем больше ученых интересует их влияние на другие виды рака. Возможно, эстрогены вызывают увеличение синтеза меланина и продукцию меланоцитов в коже. А это влияет на развитие меланомы на ранних стадиях.

В то же время, ученые предостерегают от широкого применения антиэстрогенов для профилактики меланомы у населения в целом, поскольку эти препараты имеют и побочное действие. Полученные результаты, по мнению исследователей, еще требуют подтверждения.

По мнению профессора Гарпер из университета Алабамы (США), связанный с препаратами изотретиноина риск воспалительных заболеваний кишечника пугает пациентов и врачей. Подано около 5170 судебных исков против производителей изотретиноина. Первые 7 исков производители проиграли, потеряв при этом 56 млн долларов.

Воспалительные заболевания кишечника – возможный побочный эффект системной терапии изотретиноином. О нем известно еще с 1986 года. Наиболее крупное исследование в этой области обобщает информацию базы данных FDA – MedWatch, в которой зарегистрировано 85 подобных случаев с 1997 по 2002 год. Применение шкалы оценки вероятности побочной реакции Naranjo позволило выявить достоверную связь только в 5 случаях. Исследователи расценили 58 случаев (68%) как вероятные и 23 случая (27%) как возможные. В 3 случаях течение заболеваний кишечника улучшалось при отмене приема изотретиноина и ухудшалось при возобновлении приема. В нескольких случаях была выявлена связь между приемом препарата и заболеванием кишечника, однако это до сих пор трудно оценить. «Мы имеем дело с препаратом, который назначается миллионам пациентам и продается без рецепта, однако зарегистрировано всего 85 случаев воспалительных заболеваний кишечника».

При повторной проверке данных, полученных в исследованиях компании Hoffman-La Roche, не было выявлено дебюта воспалительных заболеваний кишечника на фоне приема изотретиноина. В другой работе для оценки клинических исследований и отдельных случаев ассоциации воспалительных заболеваний кишечника и приема изотретиноина применялся критерий Хилла. Было выявлено только 12 случаев, связь между этими состояниями расценена как не достоверная. В более позднем исследовании методом «случай-контроль» с участием 8189 пациентов и контрольной группой 21000 человек было найдено 60 больных с поражением кишечника, принимавших изотретиноин. Соотношение шансов для развития язвенного колита составило 4,36 (доверительный интервал 1,97-9,66), связь с болезнью Крона не установлена. Д-р Гарпер считает выборку в этом исследовании недостаточной (24 больных воспалительными заболеваниями кишечника и 36 – в контрольной), поэтому риск поражения кишечника оценить трудно. Риск развития поражений кишечника на фоне приема изотретиноина составляет 1:10000. Это невысокий показатель, однако пациенты должны быть предупреждены о нем, чтобы не пропустить первые симптомы поражения кишечника, в случае их появления. Риск очень низок. Вероятно, это случается у предрасположенных лиц.

Беспокойство вызывают также случаи преждевременного закрытия эпифизов костей, но во всех случаях пациенты долгое время получали высокие дозы изотретиноина не по поводу акне. Например, у 10,5-летнего мальчика с эпидермолитическим гиперкератозом, принимавшего суточные дозы изотретиноина 3,5 мг/кг в течение 4,5 лет. У мальчика 8,5 лет с врожденной небуллезной ихтиозиформной эритродермией, принимавшего этретинат (0,5-2,5 мг/кг в сутки в течение 6,33 лет. У 9-летнего мальчика с оссифицирующей прогрессирующей фибродисплазией после 5 лет приема изотретиноина в суточной дозе 4-5 мг/кг. Дозы изотретиноина, применяемые у подростков для лечения акне, не могут стать причиной преждевременного закрытия эпифизов. Исследование с участием 217 пациентов из 19 различных медицинских центров показало, что один курс лечения изотретиноином (прием суточной дозы 1 мг/кг в два приема, средним курсом 133 дня) не оказывает влияния на минеральную плотность костей бедра или поясничного отдела позвоночника.

Наиболее полный анализ взаимосвязи изотретиноина и депрессии включает 214 клинических исследований, и среди них 9 соответствуют строгим критериям анализа. В 3 из них оценивалась депрессия у больных с акне, принимавших изотретиноин или антибиотики. Ни одно из этих исследований, или других с использованием стандартизованной шкалы оценки депрессии, не выявило ассоциации между приемом изотретиноина и депрессией. В одной работе даже были получены данные о снижении депрессии.  

Некоторые дерматологи в США откладывают срок выхода на пенсию, сокращают число сотрудников в своих офисах, уменьшая число узких специалистов и ассистентов врача. Врачи отмечают сокращение числа визитов больных, поскольку некоторые пациенты не теперь не могут позволить себе наблюдение специалиста. После двухлетнего падения на 7000 пунктов в марте 2009 г. фондовый рынок США достиг уровня в 6547. Множество пенсионных счетов по всей стране были потеряны. Два с половиной года спустя индекс Доу-Джонса начал восстанавливаться, достигнув 12000. Среди дерматологов был проведен опрос: как финансовый кризис отразился на их практике, внесли ли они изменения в свою работу и изменились ли их планы относительно выхода на пенсию. Интервью брала Кэрин Нэш.

Конечно, одни врачи пострадали от кризиса больше других, что в некоторой степени зависело от их географического положения. Некоторые дерматологи были более удачливы в финансовом отношении.

Д-р С. Ральф Даниэль III из штата Миссисипи (США) говорит, что он не имеет определенных планов по поводу выхода на пенсию, однако вообще он мог бы это сделать. «Первые 25 лет моей практики я работал по 70 часов в неделю,- говорит он, - я дежурил в больнице, выезжал на ночные вызовы, работал в выходные. После 25 лет работы я сократил рабочий день до 38-40 часов, не смотрю больных в стационаре и меньше выезжаю на вызовы. До тех пор, пока мне позволит состояние моего здоровья, я не буду строить планов по выходу на пенсию. Я буду работать, пока мне это доставляет удовольствие. Экономические потрясения не отразились на мне, так как я консервативный инвестор. Я инвестирую более 80% в компании с высшим рейтингом надежности ААА. Я не зарабатываю много денег, однако я и не теряю их. Некоторым моим друзьям придется работать дольше, чем они планировали, так как их портфели ценных бумаг упали в цене. Многие люди не придерживаются американского правила «число облигаций, которые вы имеете, соответствует возрасту» (you should have your age in bonds), но все же вы должны быть более консервативны».

Д-р Даниэль заметил, что его практика со временем становится более доходной. «Я становлюсь старше, и мои пациенты становятся старше, у них чаще встречается рак кожи. После лечения рака кожи больные должны наблюдаться у врача, поэтому последующие 30 лет больные возвращаются к Вам для наблюдения. Чем больше операций вы проводите, тем больше пациентов к вам вернутся для повторных осмотров».   Многие дерматологи были не так удачливы, даже если они делали сбережения. Д-р Э. Янг из Лос-Анжелеса, хотя и не потерял свои пенсионные сбережения, однако почувствовал большую необходимость в их создании из-за экономического спада.

«Прямо сейчас я представляю типичную Калифорнийскую экономику. В 2008-2009 годах доходы от моей практики снизились на 40% и не восстановились до сих пор. Уменьшилось количество визитов пациентов даже с государственной страховкой Medicare и вторичной страховкой из-за повышения стоимости лабораторных исследований и соплатежей. Я специализируюсь на родинках и удалении злокачественных новообразований кожи, особенно у пожилых пациентов. Вместо необходимых ежегодных осмотров, сейчас они выжидают 2-3 года.

Выход на пенсию для меня сейчас невозможен, я использую свой пенсионный фонд для поддержания моей практики. Я изъял 800000$ из моего пенсионного фонда, закрыл свой офис в офисном центре и уволил двух своих сотрудников, открыл домашний офис. Сейчас я работаю полностью самостоятельно: провожу фармацевтическое предварительное согласование со страховыми компаниями, выписываю рецепты, веду запись пациентов, самостоятельно провожу гистологические исследование, встречаю и провожаю пациентов до дверей. Делаю всю работу «от начала и до конца», кроме составления счетов, так как я подписал договор со специализированной компанией на 15 лет. Однако я становлюсь лучшим специалистом, так как весь процесс происходит на моих глазах, я узнаю моих пациентов лучше».

Д-ру Б. Резник из Южной Флориды немногим больше 40 лет, однако он не уверен, что сможет восстановить свои пенсионные сбережения после экономических потрясений. «Наши инвестиции упали в цене на 40%, а восстановились лишь на 10-20%. В то же время у меня трое детей, один из которых в частном колледже, второй пойдет туда через 1,5 года, а за ним и третий. Ситуация усугубилась кризисом на рынке недвижимости. Мой дом во Флориде стоил миллион долларов, а теперь его цена упала до 470 000». Д-р Резник говорит, что работает, чтобы сохранить свой капитал и пытается найти способы увеличить доходы от практики.

«Я экономлю на автомобильных налогах, счетах за электричество, стараюсь сократить расходы. Я заставляю своих сотрудников выключать мониторы в конце дня. Я знаю, что много это не сэкономит, но нам важен каждый цент. Я сократил персонал и больше не предлагаю сотрудникам страховку, нам приходится работать больше». У д-ра Резник есть связи в Южной Флориде и время восстановить свое финансовое положение, однако экономика заставила его рассмотреть варианты, о которых он не думал раньше. «Я пересмотрел письма с предложениями о работе в таких штатах как Северная Королина, Йова и Дакота. Если бы я переехал туда пару лет назад, у меня было бы меньше финансовых проблем». 

Д-р А. Деттнер работает дерматологом в Нью-Йорке, но он не всегда может воспользоваться страховкой. После 32 лет практики он даже не знает, сможет ли он выйти на пенсию. «Во время кризиса у меня тоже были финансовые потери, однако сейчас я больше озабочен тем, что правительственные постановления станут настолько жесткими, что я уже не смогу практиковать». Я также обеспокоен тем, что пациенты не могут пользоваться страховкой, они не могут позволить себе наблюдение у врача. Ужасно слышать, как Конгресс говорит о необходимых 250000-1000000 долларов для лечения онкологического больного, тогда как я могу спасти его всего за три-четыре тысячи, но они не могут заплатить мне».

Исследователи из университета в Санта-Круз-ду-Сул (Бразилия) нашли, что частота себорейного дерматита волосистой части головы выше, чем считалось ранее.

Они обследовали 2201 18-летних мужчин-призывников бразильской армии для выявления у них себорейного дерматита и ассоциированных с ним факторов. Себорейный дерматит диагностирован у 11% обследованных лиц, что значительно выше, чем считалось ранее (1-3%). Наличие светлой кожи и кожной складки на трицепсе более 19,5 мм значительно увеличивают риск себорейного дерматита волосистой части головы:  на 42% и 56% соответственно. Социально-экономический статус, наличие угревой сыпи или курение табака при этом не влияли на статистику развития себорейного дерматита.

Связь себорейного дерматита у молодых людей разного цвета кожи изучалась и в других работах, однако полученные данные противоречат друг другу. Так, сообщалось, что себорейный дерматит редок среди африканских народностей банту, однако распространен у туземцев Западной Африки. Авторы предполагают, что эритема плохо заметна у темнокожих людей, поэтому у них себорейный дерматит может выявляться реже.

Исследователи не называют механизм, могущий связывать себорейный дерматит с ожирением. Возможно, что у больных с лишней массой тела гиперандрогения с повышением тестостерона приводит к избытку кожного сала.