На съезде дерматологов в Гонолулу д-р A.W.Armstrong из Университета Южной Калифорнии поделилась собственным клиническим опытом и соображениями относительно оптимальной стратегии лечения больных псориазом ногтей.
По мнению д-ра A.W.Armstrong, наружные средства малоэффективны в терапии псориатического поражения ногтей, и выбирать приходится главным образом между различными инъекционными препаратами.
«Внутриочаговые инъекции могут восприниматься как «средневековая пытка», однако их много лет применяют в клинической практике – обычно вводят триамцинолона ацетонид в матрикс», – сообщила д-р A.W.Armstrong.
В недавнем поперечном исследовании немецкие ученые определили, что псориаз с поражением ногтей оказывает наиболее неблагоприятное влияние на качество жизни пациентов, в особенности молодых больных псориазом.
«Несмотря на соблазн выбрать наружный лекарственный препарат для лечения псориаза, ограниченного поражением ногтей, при среднетяжелом и тяжелом течении псориаза, а также при вовлечении участков, плохо доступных для наружной терапии – таких как ногти, – следует все же назначить пациенту системную терапию».
Индийское исследование, датированное 2018 г., показало, что в терапии псориаза ногтей внутриочаговые инъекции триамцинолона ацетонида в дозировке 10 мг/мл позволяли достичь значительно лучшего клинического эффекта, чем инъекции метотрексата (25 мг/мл) и циклоспорина (50 мг/мл); через 24 недели после начала лечения в группе триамцинолона наблюдалось клиническое улучшение на 75% в половине всех отобранных случаев, в сравнении с 33% в группе циклоспорина, применение которого также было сопряжено с наиболее выраженными побочными эффектами.
Сама д-р A.W.Armstrong отдает предпочтение биологическим препаратам (адалимумаб, секукинумаб) при лечении пациентов с тяжелым псориазом ногтей.
«Главное – предупредить пациента о том, что результат лечения проявится не быстро», – поделилась с коллегами д-р A.W.Armstrong. – «Однако в долгосрочной перспективе эффект от внутриочаговых инъекций биопрепаратов [оправдывает ожидание]».

«Несмотря на успехи современной дерматоскопии и других методов диагностики меланомы, золотым стандартом остается гистологическое исследование», – с таким сообщением выступил д-р T.W.Blalock, дерматолог-онколог из Атланты, на ежегодной конференции, посвященной злокачественным опухолям кожи.
По мнению д-ра T.W.Blalock, дерматоскопия на сегодняшний день может рассматриваться только как вспомогательный диагностический инструмент, и в ближайшее время это вряд ли изменится.
«Впрочем, в действительности гистопатологическое исследование, хотя и является золотым стандартом в диагностике меланомы, не лишено некоторых недостатков, не всегда обеспечивает верную установку диагноза, воспроизводимость гистопатологического исследования тоже ограничена», – заметил д-р, обратив внимание коллег на необходимость более тщательной, «подробной» диагностики кожных новообразований.
«Нужно задействовать вспомогательные методы диагностики», – в частности, д-р T.W.Blalock придерживается мнения о том, что следует внедрить в повседневную клиническую практику неинвазивные молекулярные тесты в качестве «поддержки» дерматоскопического заключения.
По мнению д-р T.W.Blalock, «сегодня тест, который определит генетическую предрасположенность к ряду заболеваний, пациент может приобрести в любой аптеке» – докладчик предположил, что будущее диагностики меланомы за патч-тестами (неинвазивный метод биопсии эпидермиса пигментных новообразований).
«Пациенты будут понимать, каким рискам они подвержены, какие новообразования у них есть – всестороннее обследование на ранних этапах позволит снизить распространенность инвазивных меланом». Однако д-р T.W.Blalock также заметил, что если у пациента много «подозрительных» невусов, поддерживать детальный молекулярно-генетический, дерматоскопический и гистологический контроль за каждым новообразованием станет только сложнее (не говоря уже о том, что подобная диагностика приведет к дополнительной невротизации пациентов групп повышенного риска).
В связи с этим, по мнению д-ра T.W.Blalock, на данный момент задача дерматологов заключается в том, чтобы упорядочить, стандартизировать подходы к дерматоскопии.
«Дерматоскоп – это «дерматологическая версия» стетоскопа. Нам нужно определить, когда именно его нужно использовать – в каждом случае, или все-таки не все время? Отчасти решение использовать или не использовать дерматоскоп вовсе определяется личными предпочтениями врача, однако дерматоскопия – полезный, информативный метод диагностики, который стоило бы освоить [большему числу дерматологов]».
Несмотря на внесенное Международным дерматоскопическим сообществом (IDS) еще в 2007 г. предложение по стандартизации алгоритмов дерматоскопии новообразований кожи, эти дерматоскопические алгоритмы по-прежнему носят рекомендательный характер, принимаются во внимание не всеми дерматологами США, «знакомыми» со сложным искусством дерматоскопии.

Заболеваемость атопическим дерматитом (АтД) среди детей в США растет, но показатели роста заболеваемости не одинаковы у различных этнических групп – такие данные получены в ходе национального исследования, опубликованного в JAMA Dermatology в конце февраля текущего года.
В исследовании приводится анализ заболеваемости АтД среди мальчиков и девочек трех возрастных групп (0-5, 6-10, и 11-17 лет) за период 1997-2018 гг. Ученые дополнительно разделили участников исследования на подгруппы в соответствии с этнической принадлежностью – помимо трех больших рас (монголоиды, негроиды, европеоиды) исследователи выделяли «смешанную» расовую принадлежность, а также подгруппы латиноамериканцев, американских индейцев и алеутов.
Общая распространенность АтД среди детей в США за исследуемый период выросла с 7,9% (в 1997) до 12,6% (2018), причем наибольший ежегодный рост заболеваемости наблюдался среди афроамериканцев и детей от смешанных браков (3,5% и 3,9% в год соответственно; в сравнении с 2,5% у детей европеоидной расы).
Сильнее всего выросла заболеваемость АтД за исследуемые двадцать лет у афроамериканских детей (с 10,1% до 18,4%), наименьший рост показателя наблюдался среди белых (с 7,3% до 11,3%); также практически не увеличился показатель заболеваемости детским АтД среди алеутов и американских индейцев – впрочем, авторы сообщают о возможной недостоверности результатов, полученных при исследовании этих двух этнических групп в связи с малым размером выборки.
У темнокожих пациентов показатель заболеваемости АтД увеличивался с 1997 по 2011, а у детей от смешанных браков – с 1997 до 2009, после чего достиг плато; у детей других этнических групп наблюдался постоянный рост показателя на протяжении всего периода исследования.
«Полученные данные могут свидетельствовать об изменениях в подходе к диагностике атопического дерматита у детей этих этносов», – предположили авторы исследования. – «Опубликованное в 2019 г. исследование показало, что «африканские» гены ассоциированы с меньшим риском развития АтД, чем «европейские». Вероятно, рост заболеваемости АтД среди афроамериканских детей обусловлен не наследственными, а социально-экономическими факторами, условиями среды и доступностью медицинской помощи».
Д-р S.Chogarudi и д-р G.Yosipovitch, авторы работы, не приходят к единому мнению о причине получения таких результатов, однако обращают внимание на необходимость увеличения количества клинических исследований, посвященных кожным заболеваниям у представителей национальных меньшинств.
По сообщениям различных источников, дерматология в США остается второй «наименее инклюзивной» с точки зрения количества исследований с участием представителей различных этносов областью клинической медицины, уступая только ортопедии.

Ранее опубликованное исследование американского Национального фонда лечения псориаза показало, что больные псориазом чаще всего недовольны местными препаратами, применяемыми в терапии. При том, что местные средства для лечения псориаза использовали 87,1% пациентов, только 13,6% из них сообщили о том, что удовлетворены ходом и результатами лечения. Среди больных, «разочарованных» наружными препаратами, большинство (74,8%) недовольны преимущественно эффективностью лечения.
«Результаты предшествующих исследований свидетельствуют о том, что низкая удовлетворенность больных псориазом наружными лекарственными препаратами может быть обусловлена несоответствием ожиданий врача и пациента в отношении эффективности препарата», – предположил д-р J. Del Rosso, профессор дерматологии из Невады. – «Если мы выясним, в чем заключается это несоответствие и недопонимание, некоторые ограничения применения местных средств в терапии псориаза будут преодолены».
Д-р J. Del Rosso и его коллеги провели собственное обзорное исследование с целью оценить уровень удовлетворенности пациентов местными лекарственными средствами – в частности, препаратами ГКС, – для лечения псориаза.
Наиболее важными критериями «хорошего» местного средства для лечения псориаза для пациентов оказались способность препарата приводить к ремиссии заболевания – снижать выраженность кожных симптомов, боли и зуда, также пациентам важна простота в использовании лекарства.
В одном из отобранных в обзорную работу д-р J. Del Rosso исследований, более 20% пациентов сообщили о том, что используют более двух различных наружных препаратов для лечения псориаза; 53,4% больных псориазом, в настоящий момент получающих системные и биологические лекарственные препараты, ранее использовали местные средства и «продолжили бы лечиться ими, если бы только они помогали».
Несмотря на такую неудовлетворенность эффективностью наружных лекарственных средств, больные псориазом все равно предпочитают именно эту группу препаратов.
«Многие пациенты считают, что местные препараты безопаснее системных», – объяснил причину противоречивого выбора пациентов д-р J. Del Rosso.
По мнению д-р J. Del Rosso и соавторов, полученные результаты свидетельствуют о необходимости разработки наружного препарата для лечения псориаза, который, наконец, оправдает ожидания пациентов – то есть, будет эффективным, безопасным и простым в применении.

В американском Journal of Clinical Investigation недавно опубликовали результаты исследования ученых из штата Орегон, свидетельствующие о том, что у пациентов, принимающих иммунодепрессант апремиласт, тяга к спиртному значительно снижается. В среднем на фоне терапии апремиластом количество потребляемых испытуемыми алкогольных напитков в день уменьшилось вдвое.
«В первый раз вижу такие [разительные изменения]», – прокомментировала полученные результаты д-р A. Ozburn, профессор поведенческих нейронаук и одна из главных авторов работы.
В ходе исследования д-р A. Ozburn и ее коллеги анализировали базу генетических данных в поисках веществ, предположительно способных подавлять экспрессию генов, ассоциированных с тяжелой алкогольной зависимостью. Одним из подходящих «кандидатов» на такую роль оказался апремиласт – противовоспалительное средство, одобренное американской FDA для лечения псориаза и псориатического артрита.
Действие препарата в отношении тяги к спиртному исследовали на двух уникальных мышиных моделях алкогольной зависимости, после чего оценивали влияние апремиласта на «алкоголизм» у мышей других линий по всей стране. Как выяснилось, апремиласт подавлял желание употребить спиртное в любой из моделей среднетяжелой и тяжелой алкогольной зависимости за счет повышения нейронной активности в прилежащем ядре – области мозга, которую принято считать ответственной за тягу к алкоголю.
После чего уже калифорнийские ученые провели двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, в которое отобрали 51 пациента с алкогольной зависимостью; ранее испытуемые не обращались за помощью и не получали лечения по поводу этого расстройства. Наблюдение продолжали в течение 11 дней. В среднем на фоне приема апремиласта количество выпиваемых испытуемыми алкогольных напитков уменьшилось с пяти до двух, при этом пациенты отметили хорошую переносимость препарата.
«Вероятно, результаты нашей работы могли оказаться еще более впечатляющими, отбери мы в исследование зависимых от алкоголя больных, которые были бы замотивированы лечиться», – скептически заметила д-р B.Mason, главный автор экспериментальной работы.
Солидарна с коллегой и д-р A. Ozburn: «Клинические испытания нужно по возможности проводить с участием больных, которые ищут помощи, хотят вылечиться».
По приблизительным оценкам статистиков, в США ежегодно регистрируется 95 тыс. смертей, причина которых ассоциирована со злоупотреблением спиртным.

В ходе дерматологического семинара на Гавайях, с докладом о возможных путях развития терапевтических стратегий для лечения псориаза выступил председатель Орегонского медицинского исследовательского центра д-р A.Blauvelt.
Д-р A.Blauvelt обозначил шесть вариантов «терапии будущего»:
1) Разработка пероральных биологических препаратов
«В настоящее время по меньшей мере две фармацевтические компании занимаются разработкой малой молекулы, которая блокирует сигнальные пути IL-17 или IL-23 – препарат возможно будет принимать per os», – поделился докладчик.
Также д-р A.Blauvelt рассказал о текущих разработках «роботизированной пилюли», которая при проглатывании и попадании в тонкий кишечник будет доставлять биопрепарат в кишечную стенку с помощью автоматической инъекции – в настоящее время проводятся клинические испытания этой новинки на здоровых добровольцах.
2) Выявление «супер-респондентов»
Определение групп пациентов, которые лучше отвечают на терапию и которым возможно назначить схему лечения с «более редким» приемом препаратов, по мнению A.Blauvelt, очень перспективно.
«Чаще всего пациенты на биологической терапии спрашивают: почему я должен продолжать лечение? Меня ничего не беспокоит уже два-три года», – поделился клиническим опытом д-р A.Blauvelt.
3) Раннее начало лечения высокими дозами препаратов
«Это общая концепция для разных областей клинической медицины», – прокомментировал д-р. – «Сильно и быстро нанести удар по болезни, прежде чем она успеет зайти далеко».
4) Таргетирование резидентных Т-клеток памяти
«У больных с псориазом раннее таргетирование и уменьшение популяции резидентных Т-клеток в коже помогает снизить частоту рецидивов. Данные предшествующих исследований свидетельствуют о том, что блокирование IL-23 снижает количество резидентных Т-клеток памяти в кожи, а у блокаторов IL-17 такого эффекта нет. Возможно, этим различием обусловлен тот факт, что длительные ремиссии мы видим у пациентов, получающих лечение блокаторами IL-23: у них «выключены» кожные Т-клетки памяти».
5) Поддержка иммунной системы
Увеличение популяции регуляторных Т-клеток, по мнению A.Blauvelt, может способствовать снижению выраженности собственной воспалительной реакции у больных псориазом.
«Своего рода самозащита», – объяснил коллегам д-р A.Blauvelt.
6) Генная инженерия
Модификация генов по технологии CRISPR для полного излечения псориаза – настоящая «медицина будущего».
«Что если мы полностью «вырежем» рецептор IL-23? Весь сигнальный путь будет отключен. Как будет чувствовать себя пациент?»
На этот вопрос у современной медицины пока нет ответа.

Результаты различных исследований независимо показали, что пациентам, страдающим от сухости кожи и слизистых оболочек на фоне приема изотретиноина, помогают омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, то есть, «всем известный рыбий жир».
В одном из ретроспективных исследований приняли участие 1743 пациента с акне, получающих изотретиноин – изучалась частота встречаемости побочных эффектов получаемой терапии. Наиболее часто пациентов беспокоила сухость губ, хейлит, у многих больных также наблюдались иные нежелательные реакции на препарат: экзема, носовые кровотечения, сухость конъюнктивы.
В исследовании случай-контроль, проведенном учеными из Ирана, 118 пациентов с акне случайным образом были разделены на две группы: больные из первой группы получали только изотретиноин, второй группы – изотретиноин и пероральный препарат омега-3, лечение продолжалось в течение 16 недель. К 16 неделе сухость губ наблюдалась у 26% больных, получавших только изотретиноин, и только у 14% пациентов, терапевтическая схема для которых была дополнена капсулами омега-3. Аналогичные результаты были получены и в отношении других побочных эффектов – носовые кровотечения отмечали 11% больных из группы изотретиноина, 0% из группы изотретиноина + омега-3; сухость кожи – 11% в группе изотретиноина, 2% в группе изотретиноина + омега-3.
«Омега-3 – препарат, который очень легко рекомендовать пациентам, принимающим изотретиноин», – прокомментировал полученные данные д-р J.S. Barbieri из Бостона. – «Это дешево, безопасно, и, [по-видимому], действительно помогает справиться с неприятными побочными эффектами».
Д-р J.S. Barbieri также поделился печальным опытом из собственной практики в бостонской клинике:
«Хейлит развивается практически у всех больных, получающих изотретиноин», – признался он. – «Если пациент не жалуется на сухость губ, начинаешь задумываться: всасывается ли изотретиноин вообще?..»