Новости дерматологии
«Противогрибковые пятницы» и резистентные дерматофиты: эксперт делится клиническим опытом в лечении онихомикозов
Профессор из Университета Алабамы д-р B.E.Elewski на съезде Американской ассоциации дерматологов поделилась многолетним клиническим опытом ведения больных с микозами стоп и ногтей.
«Не лечите онихомикоз до того, как получите лабораторное подтверждение диагноза», – напутствовала коллег д-р B.E.Elewski. – «ШИК-реакция позволяет обнаружить элементы структур грибка, но окончательным подтверждением того, что грибок «поселился» в ногте является культуральное исследование. Также можно провести ПЦР, с реактивом Шиффа, KOH, или без них. Зачастую важно понимать, какой именно грибок вызвал заболевание».
В ожидании «ответа» лаборатории, д-р B.E.Elewski посоветовала дерматологам обратить внимание на три ключевых особенности клинической картины.
«Ищите грибок на ногтях пальцев ног», – поделилась первой премудростью д-р B.E.Elewski. – «Практически никогда не встречается такого, чтобы грибок поражал ногти на руках, а на ногах его не было».
Обратить внимание следует и на сами стопы:
«Нередко симптомы микоза стоп выражены не так ярко, и я задаю пациенту вопрос – лечили ли вы самостоятельно «стопу атлета»? Если больной сообщает о том, что нет, у него не было подобных жалоб, вероятно, у него нет и онихомикоза. Каким образом грибок «перескочит» с пола сразу на ноготь, миновав кожу стопы? Не бывает такого».
Третий тревожный признак – наличие дерматофитомы, «абсцесса из дерматофитов, заключенного в биопленку, который очень тяжело поддается лечению».
Чаще всего для лечения онихомикозов американские дерматологи обращаются к одному из трех системных препаратов – тербинафину, итраконазолу или флуконазолу. «Золотым стандартом» в терапии онихомикозов д-р B.E.Elewski считает тербинафин, который обычно выписывает в дозировке 250 мг, №90.
«При назначении тербинафина я обычно оцениваю функцию печени, с учетом возраста пациента, коморбидности, общего состояния здоровья и принимаемых по другим поводам препаратов. Если пациенту 18 лет и он в остальном здоров, конечно, я этого не делаю», – сообщила д-р B.E.Elewski. – «Важно помнить, что 90 таблеток не исцелят каждого. Через 4 месяца я рекомендую пациенту обратиться на повторный прием – препарат остается в ногте в течение месяца после назначенного 90-дневного курса».
Другой вариант лечения онихомикоза – итраконазол, который д-р B.E.Elewski назначает в дозировке 200 мг/сут в течение 12 недель или в качестве пульс-терапии – 400 мг каждый день на протяжении недели (одна неделя в месяц) – и так четыре месяца подряд.
«Здесь я тоже обычно оцениваю функциональное состояние печени. Не всегда это нужно – но для некоторых пациентов это целесообразно», – заметила д-р B.E.Elewski.
Итраконазол нельзя принимать одновременно со статинами из-за риска развития рабдомиолиза, поэтому, если пациент принимает статины, д-р B.E.Elewski консультируется с их лечащим врачом и уточняет, безопасно ли прекратить прием статинов за несколько дней до начала пульс-терапии итраконазолом (и возобновить его, соответственно, через несколько дней после завершения первой недели схемы пульс-терапии).
«Таким образом, в месяц пациент примерно неделю не будет принимать статины. С одобрения лечащего врача-терапевта можно и вовсе отменить их на все время приема итраконазола».
Флуконазол же д-р B.E.Elewski обыкновенно назначает в дозировке 200 мг/сут один или два раза в неделю до вырастания здорового ногтя.
«Я предлагаю пациентам мнемоническое правило для запоминания дня недели, когда им нужно принять препарат. «Противогрибковая пятница», например», – рассказала д-р B.E.Elewski.
Также д-р B.E.Elewski обратила внимание коллег-дерматологов на то, что показатели эффективности антимикотиков, представленные на вкладышах-инструкциях в упаковках препаратов, не в 100% случаев основаны на результатах после стандартного курса лечения.
«Не стоит ориентироваться на стандартный курс», – посоветовала д-р B.E.Elewski. – «Наша цель – уничтожить грибок. Курс до полного исцеления!»
Напоследок д-р B.E.Elewski обратила внимание коллег к проблеме резистентности дерматофитов.
«Прекращение курса терапии до того, как грибок полностью уйдет из ногтя, вносит свой вклад в появление резистентных штаммов грибка», – предупредила д-р B.E.Elewski, в клинической практике которой было не менее двух дюжин пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом резистентных микозов. – «Нам нужно быть начеку – резистентные дерматофиты уже здесь, и мы не должны допустить их распространения».
Д-р B.E.Elewski сослалась на результаты исследования индийских ученых, посвященного резистентным дерматомикозам, которое показало, что у большинства пациентов (92%) клиническое излечение не наблюдалось после четырехнедельного курса, более чем у половины – даже спустя восемь недель.
«В последнее время я придерживаюсь более агрессивной тактики лечения», – поделилась д-р B.E.Elewski. – «Тербинафин некоторым пациентам назначаю минимум на полгода, а если этого оказывается недостаточно – продлеваю курс. Иногда на тербинафин ответа нет – грибок резистентен. Наилучший антимикотик в таком случае – итраконазол, но здесь важно держать в уме возможные побочные эффекты, в частности, межлекарственные взаимодействия».
- Чтобы увидеть комментарии, войдите или зарегистрируйтесь
Низкоуглеводная диета и метаболическая хирургия против ожирения и гнойного гидраденита
Дерматологи совместно с гастроэнтерологами из Лондона в недавно опубликованной серии клинических случаев предложили новую тактику ведения пациентов с гидраденитом, которая заключается в сочетании несложной низкоуглеводной диеты с методами метаболической эндоскопической хирургии.
«Гидраденит характеризуется стойкой ассоциацией с ожирением и метаболическим синдромом», – сообщают авторы во введении к своей работе. – «Ожирение приводит к физиологическим изменениям в коже, увеличивает предрасположенность к различным кожным болезням. При ожирении нарушается не только барьерная функция кожи [в целом], но и структура коллагена, наблюдается ухудшение заживления повреждений кожи. При ожирении также наблюдаются лимфедема, нарушения микроциркуляции. Усиленное трение кожи в области сгибов, в складках приводит к повреждениям устьев фолликулов, повышению уровней провоспалительных цитокинов, раздражению кожи, развитию воспалительного процесса. Снижение массы тела приводит к улучшению состояния, прогноза для пациентов с гнойным гидраденитом, однако борьба с ожирением представляет сложности для многих больных, а бариатрическая хирургия [в Великобритании] по-прежнему не общедоступна».
Для лечения гидраденита у больных с ожирением лондонские врачи предложили следующую схему: сначала, для демонстрации своей мотивации и готовности к выполнению рекомендаций лечащего врача, пациенту необходимо придерживаться низкоуглеводной диеты до достижения снижения массы тела на [минимум] 5%, после чего возможно проведение лапароскопически регулируемого бандажирования желудка (ЛРБЖ).
После установки бандажа с надувной манжеткой пациентам рекомендуется продолжать соблюдать диету, которая, по заявлениям ее авторов, является «забавной и интуитивно понятной для пациентов». Диета заключается в исключении алкоголя, а также продуктов и блюд, англоязычные названия которых начинаются на букву Р («no-P diet»): картофеля и любых его производных, включая батат и чипсы, пасты, пиццы, плантанов (овощные бананы), пирогов, пирожных (и любой выпечки), пудингов, бобовых, риса, хлебобулочных изделий. Рекомендованы к употреблению в пищу свежая рыба и мясо, овощи и салаты, фрукты (но не более трех раз в неделю), также британские врачи советуют пациентам снижать объем порции.
Из трех представленных клинических случаев, в которых больных с гидраденитом и ожирением лечили по изложенной выше схеме, в двух случаях удалось достичь стойкого снижения массы тела на более чем 25% и длительной ремиссии гидраденита в течение года. В третьем случае, несмотря на изначально положительную динамику и снижение массы тела на 10%, после удаления регулируемого бандажа через полгода пациентка снова набрала вес до изначальной цифры, что привело к ухудшению симптомов гидраденита.
После изложения собственных клинических наблюдений, в обсуждении результатов авторы поделились собственными предположениями о причине неэффективности антибиотиков в лечении гидраденита. По мнению д-ра M.O.Mandour, д-ра E.Rashidghamat и соавт., в патогенезе гнойного гидраденита важную роль играет микобиота – в частности, дрожжевые грибки, – а снижение массы тела приводит к увеличению плотности сальных желез, а как следствие – и выработки кожного сала, что способствует восстановлению нормального микробиома кожи и улучшению течения заболевания.
- Чтобы увидеть комментарии, войдите или зарегистрируйтесь
«Вредные советы»: как видео о синдроме отмены топических кортикостероидов на YouTube способствуют стероидофобии
На ежегодном съезде членов Американской ассоциации дерматологов д-р A.Friedman, профессор Вашингтонского университета, представил постерный доклад, посвященный влиянию социальных сетей (в частности, видео-хостинга YouTube) на формирование у пациентов и широкой аудитории представлений о синдроме отмены топических кортикостероидов.
«Платформы, [такие как YouTube], позволяющие пациентам общаться и делиться опытом с людьми, которые столкнулись с похожими проблемами, безусловно, небесполезны: обмен «впечатлениями», возможность почувствовать общность с другими больными очень важны для пациентов. Тем не менее, медицинские «советы» и наставления должны быть доказательными и подкрепляться необходимыми знаниями. За рекомендациями стоит все-таки обращаться к врачу-дерматологу – тогда они точно не навредят».
Д-р A.Friedman отметил увеличение количества информационных материалов, создаваемых пациентами на тему синдрома отмены топических кортикостероидов.
Для исследования д -р A.Friedman и его соавторы из Вашингтона ввели в поисковую строку YouTube ключевые слова («topical steroid withdrawal», «синдром отмены топических стероидов») и отобрали 10 видео с наибольшим количеством просмотров.
Два независимых эксперта оценивали качество отобранных видеоматериалов с помощью шкал DISCERN (mDISCERN) и Global Quality Scale (GQS); главным образом оценивались достоверность, обоснованность и «полезность» для других пациентов представленной в видеороликах информации. Средние баллы для каждого видео затем подвергали дополнительной оценке с помощью непарного t-критерия Стьюдента, методов регрессионного и дисперсионного (ANOVA) анализа.
Шкала mDISCERN предполагает начисление от 1 до 5 баллов за каждый из 5 критериев при выполнении необходимых условий; примерные варианты критериев – «является ли представленная в видеоролике информация верной и непредвзятой?» или «ясен ли посыл, цель автора информационного ролика, и достигается ли эта цель?».
По шкале GQS баллы (от 1 до 5) начисляются за соответствие установленному списку критериев (качество материала, подача, полнота представленной информации и проч.).
Исследователи обнаружили, что средний балл отобранных видео по шкале mDISCERN составил 2, что свидетельствует о низкой достоверности предоставляемой информации. Средний балл по шкале GQS – 2,5 балла, – отражает неудовлетворительное качество видео с точки зрения полноты информации, пользы для аудитории. Связи между оценками по двум шкалам и продолжительностью видеороликов установлено не было; также не наблюдалось связи между качеством ролика и количеством просмотров, подписчиков или «лайков».
«Мы были расстроены узнать, что самые «некачественные» ролики снимают пациенты», – поделилась одна из авторов работы, E.McCormick. – «Видеоматериалы, записанные дерматологами, гораздо чаще содержали данные исследований, подкреплялись доказательной базой и, соответственно, получили более высокие оценки по двум используемым шкалам».
Авторы отметили, что информация, которую пациенты видят в Сети, способствует распознаванию симптомов самими больными, обращению за квалифицированной медицинской помощью – если, конечно, эта информация «правильная».
Тиражирование «вредных советов», распространяемых людьми без профильного медицинского образования (в частности, самими пациентами), напротив, способствует насаждению стероидофобии, отказу пациентов от необходимого лечения топическими кортикостероидами.
«Дерматологам нужно быть начеку, предупреждать пациентов о том, что не все «медицинские» материалы в Интернете содержат достоверную информацию. Лучше всего предложить пациентам «проверенные», хорошие источники самостоятельно».
Д-р D.Day из Нью-Йорка прокомментировала исследование коллег следующим образом: «часто у авторов, записывающих подобные видеоролики, есть какой-то личный опыт, общие знания по теме, но они не располагают информацией, которая могла бы пригодиться другим пациентам в их индивидуальных случаях. То, что помогает одному пациенту, может навредить другому – и наоборот».
Д-р D.Day предложила врачам бороться с «вредными советами» на YouTube, записывая «правильные» видео самостоятельно, но сообщила также, что «нет гарантий, что пациенты захотят посмотреть видеоролик, записанный врачом, а не другими пациентами».
«Возможно, следует помечать на самой платформе YouTube ролики, записанные не-врачами, дисклеймерами о том, что представленная информация не может рассматриваться как рекомендации по лечению», – предположила д-р D.Day. – «Лучше всего, конечно, было бы удостовериться в том, что пациент получает всю необходимую информацию в кабинете дерматолога, уходит домой с понятной и подробной «инструкцией» или даже получает видеоролик, записанный лечащим врачом – словом, чувствует внимательное к себе отношение [и не ищет «вредных советов» на YouTube]».