Профессор из Университета Алабамы д-р B.E.Elewski на съезде Американской ассоциации дерматологов поделилась многолетним клиническим опытом ведения больных с микозами стоп и ногтей.
«Не лечите онихомикоз до того, как получите лабораторное подтверждение диагноза», – напутствовала коллег д-р B.E.Elewski. – «ШИК-реакция позволяет обнаружить элементы структур грибка, но окончательным подтверждением того, что грибок «поселился» в ногте является культуральное исследование. Также можно провести ПЦР, с реактивом Шиффа, KOH, или без них. Зачастую важно понимать, какой именно грибок вызвал заболевание».
В ожидании «ответа» лаборатории, д-р B.E.Elewski посоветовала дерматологам обратить внимание на три ключевых особенности клинической картины.
«Ищите грибок на ногтях пальцев ног», – поделилась первой премудростью д-р B.E.Elewski. – «Практически никогда не встречается такого, чтобы грибок поражал ногти на руках, а на ногах его не было».
Обратить внимание следует и на сами стопы:
«Нередко симптомы микоза стоп выражены не так ярко, и я задаю пациенту вопрос – лечили ли вы самостоятельно «стопу атлета»? Если больной сообщает о том, что нет, у него не было подобных жалоб, вероятно, у него нет и онихомикоза. Каким образом грибок «перескочит» с пола сразу на ноготь, миновав кожу стопы? Не бывает такого».
Третий тревожный признак – наличие дерматофитомы, «абсцесса из дерматофитов, заключенного в биопленку, который очень тяжело поддается лечению».
Чаще всего для лечения онихомикозов американские дерматологи обращаются к одному из трех системных препаратов – тербинафину, итраконазолу или флуконазолу. «Золотым стандартом» в терапии онихомикозов д-р B.E.Elewski считает тербинафин, который обычно выписывает в дозировке 250 мг, №90.
«При назначении тербинафина я обычно оцениваю функцию печени, с учетом возраста пациента, коморбидности, общего состояния здоровья и принимаемых по другим поводам препаратов. Если пациенту 18 лет и он в остальном здоров, конечно, я этого не делаю», – сообщила д-р B.E.Elewski. – «Важно помнить, что 90 таблеток не исцелят каждого. Через 4 месяца я рекомендую пациенту обратиться на повторный прием – препарат остается в ногте в течение месяца после назначенного 90-дневного курса».
Другой вариант лечения онихомикоза – итраконазол, который д-р B.E.Elewski назначает в дозировке 200 мг/сут в течение 12 недель или в качестве пульс-терапии – 400 мг каждый день на протяжении недели (одна неделя в месяц) – и так четыре месяца подряд.
«Здесь я тоже обычно оцениваю функциональное состояние печени. Не всегда это нужно – но для некоторых пациентов это целесообразно», – заметила д-р B.E.Elewski.
Итраконазол нельзя принимать одновременно со статинами из-за риска развития рабдомиолиза, поэтому, если пациент принимает статины, д-р B.E.Elewski консультируется с их лечащим врачом и уточняет, безопасно ли прекратить прием статинов за несколько дней до начала пульс-терапии итраконазолом (и возобновить его, соответственно, через несколько дней после завершения первой недели схемы пульс-терапии).
«Таким образом, в месяц пациент примерно неделю не будет принимать статины. С одобрения лечащего врача-терапевта можно и вовсе отменить их на все время приема итраконазола».
Флуконазол же д-р B.E.Elewski обыкновенно назначает в дозировке 200 мг/сут один или два раза в неделю до вырастания здорового ногтя.
«Я предлагаю пациентам мнемоническое правило для запоминания дня недели, когда им нужно принять препарат. «Противогрибковая пятница», например», – рассказала д-р B.E.Elewski.
Также д-р B.E.Elewski обратила внимание коллег-дерматологов на то, что показатели эффективности антимикотиков, представленные на вкладышах-инструкциях в упаковках препаратов, не в 100% случаев основаны на результатах после стандартного курса лечения.
«Не стоит ориентироваться на стандартный курс», – посоветовала д-р B.E.Elewski. – «Наша цель – уничтожить грибок. Курс до полного исцеления!»
Напоследок д-р B.E.Elewski обратила внимание коллег к проблеме резистентности дерматофитов.
«Прекращение курса терапии до того, как грибок полностью уйдет из ногтя, вносит свой вклад в появление резистентных штаммов грибка», – предупредила д-р B.E.Elewski, в клинической практике которой было не менее двух дюжин пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом резистентных микозов. – «Нам нужно быть начеку – резистентные дерматофиты уже здесь, и мы не должны допустить их распространения».
Д-р B.E.Elewski сослалась на результаты исследования индийских ученых, посвященного резистентным дерматомикозам, которое показало, что у большинства пациентов (92%) клиническое излечение не наблюдалось после четырехнедельного курса, более чем у половины – даже спустя восемь недель.
«В последнее время я придерживаюсь более агрессивной тактики лечения», – поделилась д-р B.E.Elewski. – «Тербинафин некоторым пациентам назначаю минимум на полгода, а если этого оказывается недостаточно – продлеваю курс. Иногда на тербинафин ответа нет – грибок резистентен. Наилучший антимикотик в таком случае – итраконазол, но здесь важно держать в уме возможные побочные эффекты, в частности, межлекарственные взаимодействия».

Дерматологи совместно с гастроэнтерологами из Лондона в недавно опубликованной серии клинических случаев предложили новую тактику ведения пациентов с гидраденитом, которая заключается в сочетании несложной низкоуглеводной диеты с методами метаболической эндоскопической хирургии.
«Гидраденит характеризуется стойкой ассоциацией с ожирением и метаболическим синдромом», – сообщают авторы во введении к своей работе. – «Ожирение приводит к физиологическим изменениям в коже, увеличивает предрасположенность к различным кожным болезням. При ожирении нарушается не только барьерная функция кожи [в целом], но и структура коллагена, наблюдается ухудшение заживления повреждений кожи. При ожирении также наблюдаются лимфедема, нарушения микроциркуляции. Усиленное трение кожи в области сгибов, в складках приводит к повреждениям устьев фолликулов, повышению уровней провоспалительных цитокинов, раздражению кожи, развитию воспалительного процесса. Снижение массы тела приводит к улучшению состояния, прогноза для пациентов с гнойным гидраденитом, однако борьба с ожирением представляет сложности для многих больных, а бариатрическая хирургия [в Великобритании] по-прежнему не общедоступна».
Для лечения гидраденита у больных с ожирением лондонские врачи предложили следующую схему: сначала, для демонстрации своей мотивации и готовности к выполнению рекомендаций лечащего врача, пациенту необходимо придерживаться низкоуглеводной диеты до достижения снижения массы тела на [минимум] 5%, после чего возможно проведение лапароскопически регулируемого бандажирования желудка (ЛРБЖ).
После установки бандажа с надувной манжеткой пациентам рекомендуется продолжать соблюдать диету, которая, по заявлениям ее авторов, является «забавной и интуитивно понятной для пациентов». Диета заключается в исключении алкоголя, а также продуктов и блюд, англоязычные названия которых начинаются на букву Р («no-P diet»): картофеля и любых его производных, включая батат и чипсы, пасты, пиццы, плантанов (овощные бананы), пирогов, пирожных (и любой выпечки), пудингов, бобовых, риса, хлебобулочных изделий. Рекомендованы к употреблению в пищу свежая рыба и мясо, овощи и салаты, фрукты (но не более трех раз в неделю), также британские врачи советуют пациентам снижать объем порции.
Из трех представленных клинических случаев, в которых больных с гидраденитом и ожирением лечили по изложенной выше схеме, в двух случаях удалось достичь стойкого снижения массы тела на более чем 25% и длительной ремиссии гидраденита в течение года. В третьем случае, несмотря на изначально положительную динамику и снижение массы тела на 10%, после удаления регулируемого бандажа через полгода пациентка снова набрала вес до изначальной цифры, что привело к ухудшению симптомов гидраденита.
После изложения собственных клинических наблюдений, в обсуждении результатов авторы поделились собственными предположениями о причине неэффективности антибиотиков в лечении гидраденита. По мнению д-ра M.O.Mandour, д-ра E.Rashidghamat и соавт., в патогенезе гнойного гидраденита важную роль играет микобиота – в частности, дрожжевые грибки, – а снижение массы тела приводит к увеличению плотности сальных желез, а как следствие – и выработки кожного сала, что способствует восстановлению нормального микробиома кожи и улучшению течения заболевания.

На ежегодном съезде членов Американской ассоциации дерматологов д-р A.Friedman, профессор Вашингтонского университета, представил постерный доклад, посвященный влиянию социальных сетей (в частности, видео-хостинга YouTube) на формирование у пациентов и широкой аудитории представлений о синдроме отмены топических кортикостероидов.
«Платформы, [такие как YouTube], позволяющие пациентам общаться и делиться опытом с людьми, которые столкнулись с похожими проблемами, безусловно, небесполезны: обмен «впечатлениями», возможность почувствовать общность с другими больными очень важны для пациентов. Тем не менее, медицинские «советы» и наставления должны быть доказательными и подкрепляться необходимыми знаниями. За рекомендациями стоит все-таки обращаться к врачу-дерматологу – тогда они точно не навредят».
Д-р A.Friedman отметил увеличение количества информационных материалов, создаваемых пациентами на тему синдрома отмены топических кортикостероидов.
Для исследования д -р A.Friedman и его соавторы из Вашингтона ввели в поисковую строку YouTube ключевые слова («topical steroid withdrawal», «синдром отмены топических стероидов») и отобрали 10 видео с наибольшим количеством просмотров.
Два независимых эксперта оценивали качество отобранных видеоматериалов с помощью шкал DISCERN (mDISCERN) и Global Quality Scale (GQS); главным образом оценивались достоверность, обоснованность и «полезность» для других пациентов представленной в видеороликах информации. Средние баллы для каждого видео затем подвергали дополнительной оценке с помощью непарного t-критерия Стьюдента, методов регрессионного и дисперсионного (ANOVA) анализа.
Шкала mDISCERN предполагает начисление от 1 до 5 баллов за каждый из 5 критериев при выполнении необходимых условий; примерные варианты критериев – «является ли представленная в видеоролике информация верной и непредвзятой?» или «ясен ли посыл, цель автора информационного ролика, и достигается ли эта цель?».
По шкале GQS баллы (от 1 до 5) начисляются за соответствие установленному списку критериев (качество материала, подача, полнота представленной информации и проч.).
Исследователи обнаружили, что средний балл отобранных видео по шкале mDISCERN составил 2, что свидетельствует о низкой достоверности предоставляемой информации. Средний балл по шкале GQS – 2,5 балла, – отражает неудовлетворительное качество видео с точки зрения полноты информации, пользы для аудитории. Связи между оценками по двум шкалам и продолжительностью видеороликов установлено не было; также не наблюдалось связи между качеством ролика и количеством просмотров, подписчиков или «лайков».
«Мы были расстроены узнать, что самые «некачественные» ролики снимают пациенты», – поделилась одна из авторов работы, E.McCormick. – «Видеоматериалы, записанные дерматологами, гораздо чаще содержали данные исследований, подкреплялись доказательной базой и, соответственно, получили более высокие оценки по двум используемым шкалам».
Авторы отметили, что информация, которую пациенты видят в Сети, способствует распознаванию симптомов самими больными, обращению за квалифицированной медицинской помощью – если, конечно, эта информация «правильная».
Тиражирование «вредных советов», распространяемых людьми без профильного медицинского образования (в частности, самими пациентами), напротив, способствует насаждению стероидофобии, отказу пациентов от необходимого лечения топическими кортикостероидами.
«Дерматологам нужно быть начеку, предупреждать пациентов о том, что не все «медицинские» материалы в Интернете содержат достоверную информацию. Лучше всего предложить пациентам «проверенные», хорошие источники самостоятельно».
Д-р D.Day из Нью-Йорка прокомментировала исследование коллег следующим образом: «часто у авторов, записывающих подобные видеоролики, есть какой-то личный опыт, общие знания по теме, но они не располагают информацией, которая могла бы пригодиться другим пациентам в их индивидуальных случаях. То, что помогает одному пациенту, может навредить другому – и наоборот».
Д-р D.Day предложила врачам бороться с «вредными советами» на YouTube, записывая «правильные» видео самостоятельно, но сообщила также, что «нет гарантий, что пациенты захотят посмотреть видеоролик, записанный врачом, а не другими пациентами».
«Возможно, следует помечать на самой платформе YouTube ролики, записанные не-врачами, дисклеймерами о том, что представленная информация не может рассматриваться как рекомендации по лечению», – предположила д-р D.Day. – «Лучше всего, конечно, было бы удостовериться в том, что пациент получает всю необходимую информацию в кабинете дерматолога, уходит домой с понятной и подробной «инструкцией» или даже получает видеоролик, записанный лечащим врачом – словом, чувствует внимательное к себе отношение [и не ищет «вредных советов» на YouTube]».

На ежегодном съезде ведущих экспертов Американской академии дерматологии о перспективах лазерного лечения угревой болезни высказалась д-р E.M.Graber, президент и основатель Бостонского дерматологического института.
«До недавнего времени лазеротерапия рассматривалась в лучшем случае в качестве вспомогательного метода в терапии акне – в связи с неубедительной эффективностью метода», – напомнила коллегам д-р E.M.Graber. – «Сейчас горизонты возможностей лазерного лечения акне расширяются. Появилось много новых лазерных устройств, воздействие на кожу с помощью которых позволяет достичь выраженного эффекта при угревой сыпи. Я верю, что скоро лазерные методы лечения войдут в регулярный «арсенал» дерматологов».
Из упомянутых новых лазерных устройств, «подходящих» для лечения угрей, д-р E.M.Graber выделила в качестве наиболее перспективных установки, испускающие лазерные лучи длиной 1726 и 1064 нм.
Два лазерных устройства с длиной волны 1726, одно из которых было одобрен FDA (Управление по санитарному надзору в США) для лечения акне среднетяжелой и тяжелой степени в апреле 2022 года, второе – в ноябре 2022 года, работают схожим образом: избирательно «прижигают» сальные железы, не затрагивая эпидермис. «Мишень» лазерных лучей – кожное сало, которое выступает в качестве хромофора.
Клинические испытания «апрельского» лазера показали, что из 104 пациентов, проходивших лазерное лечение с помощью нового аппарата, 47% достигли значительного улучшения (на 2 или более балла при оценке по шкале IGA (Investigators Global Assessment).
Новый 650мк-секундный лазер с длиной волны 1064 также уже был одобрен FDA для лечения легких и среднетяжелых акне. Лазер снижает выраженность воспалительного процесса, нагревая и коагулируя сосуды, питающие сальные железы.
Двойное слепое рандомизированное исследование с участием 20 больных показало значимую эффективность лазера в сравнении с плацебо: в основной группе уменьшение выраженности воспалительных акне наблюдалось у 42% больных, в группе контроля – у 26%.
«Возможно, лазер и не заменит наши привычные наружные или системные средства, но рассматривать лазерное лечение как перспективный вариант для некоторых пациентов точно стоит», – заключила д-р E.M.Graber.

Распространенная эритема ассоциирована с летальным исходом у пациентов на фоне хронической реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) после аллогенной пересадки стволовых клеток в ходе терапии различных гемобластозов.
«Ведение записей, динамическое наблюдения за пациентами с эритемой, оценка этого симптома как непрерывной переменной, по шкале от 0% до 100% имеют высокую диагностическую ценность для профилактики и превентивной терапии», – сообщает коллектив исследователей под руководством д-ра дерматологии E.Baumrin, заведующей клиникой РТПХ Университета Пенсильвании (Филадельфия, США).
В исследование были отобраны 469 пациентов с кожными симптомами хронической РТПХ; из них у 267 (57%) на момент отбора наблюдалась ограниченная кожная форма РТПХ, а у 89 (19%) кожные симптомы РТПХ развились позднее в ходе исследования.
Все пациенты получали иммуносупрессивную терапию после аллогенной трансплантации стволовых клеток в ходе лечения гемобластозов.
Пациенты поступили под наблюдение в одном из девяти различных медицинских центров, участвующих в американском консорциуме по хронической РТПХ, в период с 2007 по 2012 гг, после чего наблюдение за больными продолжалось до 2018 года.
В начале исследования и затем каждые 3-6 месяцев распространенности эритемы определяли с помощью оценки площади поражения поверхности кожи, одновременно проводилась оценка кожных симптомов РТПХ с помощью шкалы, разработанной НИЗ США (NIH Skin Score).
У большинства пациентов эритема была первым наблюдаемым кожным симптомом РТПХ, в среднем на момент старта исследования площадь поражения кожи у больных с эритемой составляла 11%.
Из 269 пациентов, у которых кожные симптомы РТПХ наблюдались на момент отбора в исследование, летальный исход к 2018 году был зарегистрирован у 103 больных, у большинства смерть не была связана с рецидивом гемобластоза.
Ученые обнаружили, что выраженность и распространенность эритемы на первом повторном визите была связана с показателями безрецидивной смертности (HR 1,33 на 10% увеличения площади поражения, P<0,001) и общей выживаемости (HR 1,28 на 10% увеличения площади поражения, P<0,001). При этом выраженность, распространенность склеротических изменений кожи не были связаны ни с одним из этих показателей.
«NIH Skin Score не включает в себя оценку показателя площади поражения кожи, подразумевает только оценку наличия/отсутствия эритемы, то есть, эритема при РТПХ рассматривается как категориальный, а не непрерывный показатель», – прокомментировали авторы работы. – «[Зато] в NIH Skin Score входит оценка склеротических изменений кожи, которые, как мы обнаружили, не связаны с показателями смертности при РТПХ».
Исследователи также отмечают, что большинство пациентов, отобранных в исследование, были представителями европеоидной расы: «предположительно, оценка степени распространенности и выраженности эритемы окажется менее информативной с точки зрения прогноза хРТПХ у темнокожих больных».

На дерматологической конференции в Гонолулу д-р J.C.Harper из Алабамы поделилась собственным клиническим опытом офф-лейбл применения спиронолактона для лечения акне у женщин.
«Спиронолактон – очень доступное, недорогое и эффективное средство», – сообщила д-р J.C.Harper.
Антагонист альдостероновых рецепторов спиронолактон широко применяют в терапии артериальной гипертензии и сердечной недостаточности; препарат обладает также и антиандрогенными свойствами, за счет чего может быть полезен в терапии акне и гирсутизма. Спиронолактон снижает выработку андрогенов, ингибирует 5-альфа-редуктазу и повышает уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). Дозировки спиронолактона при лечении акне колеблются от 25 до 200 мг/сут, однако д-р J.C.Harper «предпочитает назначать спиронолактон в дозировке не более 100 мг в сутки».
В ранее опубликованном систематическом обзоре, посвященном опыту применения спиронолактона в терапии акне у взрослых женщин, сообщается о том, что в качестве побочных эффектов препарата наиболее часто наблюдаются нарушения менструального цикла, нагрубание и болезненность молочных желез, сонливость и головные боли.
«Чем выше дозировка, тем выше риск возникновения побочных эффектов», – пояснила д-р J.C. Harper. При совместном применении спиронолактона и оральных контрацептивов (КОК), нарушения менструального цикла наблюдаются значительно реже; более того, прием КОК исключает риск возможной феминизации плода мужского пола на фоне приема спиронолактона в конце первого триместра беременности. – «Когда я только начинала принимать больных, я говорила пациенткам: если будете принимать спиронолактон, то также нужны будут КОК. Но чем дольше я работала, тем больше убеждалась, что спиронолактон может быть полезен и тем женщинам, которым противопоказан прием КОК, и тем, кто просто не хочет принимать контрацептивные препараты».
Крупное ретроспективное исследование данных за 14-летний период показало, что мониторирование уровня калия не требуется здоровым женщинам, принимающим спиронолактон для лечения акне.
«Здоровым женщинам в возрасте от 18 до 45 лет, не принимающим другие лекарства, незачем следить за уровнем калия в крови. Я не отслеживаю этот показатель», – заявила д-р J.C.Harper.
От начала приема спиронолактона до появления клинического эффекта может пройти около трех месяцев, согласно сообщению д-ра J.C.Harper.
«Курс лечения долгий, и чаще всего спиронолактон назначается в комбинации с другими препаратами для лечения акне – топическими ретиноидами, системными антибиотиками или даже изотретиноином».
Исследование, посвященное долгосрочному приему спиронолактона для лечения акне у 403 пациенток, показало, что наиболее часто врачи назначали спиронолактон в дозировке 100 мг/сут, причем 68% пациенток также получали лечение топическими ретиноидами, 2,2% – системными антибиотиками, 40,7% – КОК. В исследование были отобраны 32 пациентки с СПКЯ, 1 – с раком молочной железы в анамнезе, у 5 пациенток наблюдались нарушения свертывающей системы крови. В среднем больные принимали спиронолактон на протяжении 471 дня.
«Это не антибиотики, которые принимают курсом по 3-4 месяца», – заключила д-р J.C.Harper. – «Иной раз получается так, что пациентка начинает принимать спиронолактон и продолжает необозримо долго…»

Обзорное исследование, проведенное K.Pagani и соавт. из Массачуссетса, не выявило значительной связи между пигментным мозаицизмом (ПМ) и неврологическими нарушениями.
«Пигментный мозаицизм – описательный термин, который подразумевает под собой широкий спектр гипо- и гипермеланотических фенотипов, которые, предположительно, являются следствием генетического мозаицизма клеток кожи», – сообщают авторы в своей работе.
Ранее в научной литературе приводились данные, свидетельствующие в пользу сильной ассоциации между ПМ и психоневрологическими отклонениями, которые выявляли практически у 90% пациентов. K.Pagani и соавт. в своей недавней публикации замечают, что предшествующие исследования не лишены предвзятости и систематических ошибок, в том числе, обусловленных неоднозначностью самого термина «пигментный мозаицизм», осложняющей определение критериев отбора пациентов в исследование.
K.Pagani и коллеги провели ретроспективный анализ данных 149 больных с ПМ в возрасте до 19 лет (средний возраст на момент установки диагноза – 4,27 лет; 49,3% пациентов – женщины) с целью выявить наличие и выраженность возможных психоневрологических отклонений за период в 15 лет. В среднем вовлечение кожи у участников исследования составило 1,86 участков тела, у 75,3% признаки ПМ наблюдались на гладкой коже туловища.
У 40,3% больных кожный мозаицизм был связан с линиями Блашко, у 53% наблюдался мозаицизм по типу «шахматной доски», у 6,7% пациентов отмечался смешанный рисунок ПМ.
Неврологические изменения наблюдались только у 22 больных из 149 (14,8%), из них у 12,8% (9 больных) была диагностирована задержка умственного развития, у 3,4% (5 больных) – эпилептические припадки, у одного больного (0,7%) наблюдалась микроцефалия.
У 9 из 22 больных с неврологическими отклонениями кожный мозаицизм по типу гипомеланоза следовал вдоль линий Блашко.
Цвет пигментации не оказывал влияния на риск неврологических расстройств, однако у большей доли пациентов (50%) со смешанным рисунком ПМ (вдоль линий Блашко и по типу «шахматной доски») наблюдались нарушения психоневрологической сферы, в частности, эпилептические припадки (P<0,01), в сравнении с пациентами с кожным мозаицизмом только по типу «шахматной доски» (8,9%) или только вдоль линий Блашко (16,7%).
Также неврологические отклонения чаще выявляли у больных с большей площадью поражения кожи (четыре или более различных участка, P<0,01) или с ПМ на коже нижних конечностей (P<0,02). Билатеральное и унилатеральное поражение кожи также не было ассоциировано с неврологическими расстройствами.
Несмотря на то, что работа K.Pagani и соавт. выявила менее стойкую взаимосвязь между ПМ и психоневрологическими нарушениями, чем заявлена в предшествующих публикациях, авторы работы призвали клиницистов внимательно отнестись к возможности развития неврологических отклонений у пациентов с ПМ, своевременно направлять к профильным специалистам.