Во время виртуальной сессии в рамках ежегодного заседания Американской академии дерматологии были представлены результаты о значительном улучшении саркоидоза и кольцевидной гранулемы в небольшой группе рефрактерных к лечению пациентов. «Сегодня все еще нет достаточно эффективных методов лечения саркоидоза или кольцевидной гранулемы», - сказал доктор медицинских наук из Йельской школы медицины Уильям Дамски. «Для саркоидоза это часто означает, что пациенты получают неадекватное лечение или принимают лекарства, которые имеют много побочных эффектов, в частности преднизолон. При кольцевидной гранулеме пациенты часто не лечатся или пробуют несколько методов и сдаются... Мы действительно хотели найти лучший способ лечения этих заболеваний с помощью препаратов, которые были бы более эффективными и безопасными для пациентов». Патогенез этих расстройств не очень хорошо изучен. Однако, основываясь на том, что известно об этих состояниях, наиболее перспективный терапевтический путь представляют собой ингибиторы янус-киназ (JAK). Как саркоидоз, так и кольцевидная гранулема являются идиопатическими воспалительными заболеваниями. Как и при саркоидозе, при кольцевидной гранулеме гистопатологический анализ выявляет в пораженной ткани наличие макрофагов и Т-клеток, хотя при кольцевидной гранулеме они обычно не агрегируются так, как при саркоидозе. Исследователи выбрали ингибиторы JAK не случайно, т.к. и саркоидоз, и кольцевая гранулема, по-видимому, управляются Т-клетками и центральную роль при обоих состояниях играют интерферон гамма и интерлейкин-6 (IL-6), на которые нацелены ингибиторы JAK. Авторы сообщили о 3 пациентах с саркоидозом, получавших лечение с использованием монотерапии ингибитором JAK тофацитинибом в дозе 5 мг 2 раза в день. У всех был широко распространенный, давний саркоидоз, который не реагировал на множество других методов лечения. У этих 3 пациентов наблюдалось резкое клиническое улучшение, а иммуногистохимический анализ биоптатов выявил признаки снижения активности заболевания, а также элиминацию гранулем. Заметное улучшение наблюдалось и у четвертой пациентки, в течение 21 года страдавшей саркоидозом с полиорганным поражением. Болезнь плохо контролировалась, несмотря на одновременное применение преднизолона, микофенолата, внутривенного иммуноглобулина и ритуксимаба. После 6 месяцев терапии тофацитинибом по 5 мг 2 раза в день плюс преднизолон у нее наступило резкое улучшение, что позволило снизить дозу преднизолона. Биопсия, анализ тканей и крови выявили значимые маркеры снижения активности заболевания. Эта пациентка остается на тофацитинибе и продолжает находиться под наблюдением. Затем доктор Дамски доложил об исходах лечения 2 пациентов, получавших тофацитиниб в течение длительного времени по поводу рефрактерной кольцевидной гранулемы. У 1 пациента предшествующее лечение включало стероиды, гидроксихлорохин и апремиласт. При приеме тофацитиниба по 5 мг 2 раза в день клинические признаки кольцевидной гранулемы исчезли, а гистологический анализ биоптатов выявил существенное снижение активности заболевания. Второй пациент в течение 1 года страдал локализованной кольцевидной гранулемой, резистентной к топическим кортикостероидам или внутриочаговому введению триамцинолона. Специально составленная 2% мазь тофацитиниба в течение 15 недель привела к полному разрешению очагов поражения, за исключением контрольного очага, остававшегося необработанным. Основываясь на этих успехах, доктор Дамски и его коллеги проводят открытое исследование тофацитиниба по 5 мг 2 раза в день для лечения кожного саркоидоза и кольцевидной гранулемы. Кроме того, другими группами исследователей на предмет саркоидоза изучаются тофацитиниб и сарилумаб, блокатор IL-6. В настоящее время никакие ингибиторы JAK не одобрены ни одним регулирующим органом для использования при саркоидозе или кольцевидной гранулеме.

Биологические препараты и ингибиторы малых молекул все чаще используются для лечения вновь диагностированного псориаза. Использование фототерапии при псориазе сократилось с 2005 по 2018 год, в то время как использование биологических препаратов увеличилось, говорится в исследовательском письме, опубликованном в интернете в сентябрьском номере журнала Dermatologic Therapy. Исследователи из Корнельского университета в Нью-Йорке идентифицировали пациентов с диагнозом псориаз (9 856 человек), кожная Т-клеточная лимфома (663 человека) и зуд (26 193 человека) и лечили их фототерапией с 2005 по 2018 год. Авторы также оценили применение биопрепаратов, ацитретина и апремиласта у больных псориазом. Исследователи наблюдали снижение использования фототерапии у пациентов с впервые выявленным псориазом с 13,3 до 1,3% и ежегодное снижение на 12,3%. В отношении кожной Т-клеточной лимфомы и зуда не было отмечено значительных изменений в использовании фототерапии в течение периода исследования. Во время снижения использования фототерапии при псориазе наблюдалось сопутствующее увеличение использования биологических препаратов и апремиласта, но наблюдалось снижение использования ацитретина. Биологическое использование начало превышать использование фототерапии в 2012 году, в то время как использование апремиласта превысило фототерапию в 2016 году. Среди типов фототерапии значительно сократилось использование ультрафиолета В. Использование ПУВА-терапии уменьшилось, а использование эксимерных устройств увеличилось, но эти изменения были статистически незначимыми. «При наличии многочисленных доступных методов лечения псориаза дерматологам крайне важно взвесить риски и преимущества этих вариантов, чтобы выбрать наиболее безопасное и эффективное лечение для каждого пациента», - пишут авторы.

Согласно исследованию, представленному на виртуальном совещании Американской академии дерматологии, по сравнению с адалимумабом иксекизумаб показал значительно более высокую скорость разрешения псориаза ногтей. Исследование SPIRIT-H2H включало 100 испытуемых с умеренным и тяжелым псориазом с показателем площади псориаза и индекса тяжести 12 и выше, статическим баллом глобальной оценки врача 3 и выше и вовлечением площади поверхности тела 10% и более, в то время как 78 испытуемых имели псориаз ногтей с базовым индексом тяжести псориаза ногтей (NAPSI) 1 или выше. На 16-й неделе полного разрешения псориаза ногтей достигли 59,5% пациентов, получавших иксекизумаб, по сравнению с 48,8% пациентов, получавших адалимумаб. Эти проценты на 16-й неделе выросли до 64,9% и 58,5% соответственно и на 24-й неделе до 80% и 52,5% соответственно. Разница между двумя группами на 24-й неделе в среднем по наименьшим квадратам изменения базового балла NAPSI составила -4,4. «В этом анализе иксекизумаб на 24-й неделе показал значительно более высокие показатели полного разрешения поражения ногтей, чем адалимумаб, подтверждая установленную эффективность иксекизумаба при псориазе ногтей», - пишут авторы исследования.

Согласно опросу участников виртуальной встречи AAD многие дерматологи при лечении инверсного псориаза используют топические противогрибковые препараты. Опрос проводился в виде анкеты из пяти вопросов, рассылавшейся в электронном виде среди членов Ассоциации профессоров дерматологии. В ней врачам задавались вопросы об их привычках в отношении назначения противогрибковых средств, в том числе, назначают ли они их при подозрении на Malassezia или Candida. «Исследования показывают, что Malasezia может играть большую роль в обострениях, чем Candida», - пишут авторы исследования. 25% из 91 респондента сообщили, что никогда не прописывали противогрибковые препараты для лечения инверсного псориаза. Из тех, кто назначал противогрибковые препараты, примерно 97% подозревали наличие Candida и 28% никогда не подозревали Malasezia. Большинство из тех, кто использует местные противогрибковые препараты (97%), использовали их в сочетании с другими местными методами лечения, при этом 46% из них сообщили, что делают это время от времени. «Местные противогрибковые препараты при лечении инверсного псориаза используются большинством респондентов Ассоциации профессоров дерматологии, как правило, в сочетании с другими местными агентами», - пишут авторы. «Возможно, потребуются дополнительные исследования, чтобы признать местные противогрибковые препараты в качестве агентов первой линии, отдельно или в комбинации, для лечения инверсного псориаза».

Специалисты из лазерного центра в Любляне (Словения) поделились 3 - летним опытом лечения без анестезии бородавок длинноимпульсным 1064-нм Nd:YAG лазером у 85 пациентов. Если абляционные лазеры, такие как СО2 и Er:YAG, эффективны в 70%, то неабляционные лазеры типа Nd:YAG - в 96%. Лазерное лечение эффективно разрушает ДНК ВПЧ, чего не достигается при криотерапии бородавок. Излучение Nd:YAG лазера при длине волны 1064 нм обеспечивает более глубокое проникновение в ткани по сравнению с другими лазерами, при этом снижая риск возникновения пигментации на темных типах кожи. Опыт авторов показывает, что местная анестезия (крем Эмла или аналогичная) уменьшает боль не намного больше, чем плацебо, поэтому они отказались от нее. С другой стороны, было показано, что использование инфильтративной анестезии приводит к большему разрушению кожи и тканей. Поскольку процедура может быть более безопасной без анестезии, но все же терпимой с соответствующим охлаждением и техникой, авторы решили отказаться от анестезии. Более половины поражений составляли подошвенные бородавки (n = 114, 66%), 22 бородавки были на пальцах ног, 26-на пальцах рук, 9-на ладонях и 3-на коленях. Треть пациентов (n = 32, 37%) в прошлом лечения не получала. У остальных в анамнезе была криотерапия, местное лечение (в основном хлороуксусной кислотой) или ручное/механическое удаление. Двое пациентов получили все 3 вида лечения. При первом визите с помощью скальпеля или Er: YAG лазера (SP Dynamis, Fotona, Словения) устранялся гиперкератоз. Пациентам также в домашних условиях для последующего лечения предлагалось максимально удалить гиперкератотическую часть бородавок. Лазерную обработку проводили с использованием 1064-нм длинноимпульсного Nd: YAG лазера (SP Dynamis, Fotona, Словения) со следующими параметрами: наконечник - R33-T, размер пятна - 2-4 мм, длительность импульса - 20-25 мс, флюенс - 130-270 Дж / см2. Более низкие настройки флюенса использовались для более тонких бородавок и пациентов с более низким болевым порогом. Бородавки обрабатывались множественными импульсами, не направлявшимися на саму бородавку. Чтобы защитить ткани вокруг бородавки использовалось центральное перекрытие импульсов только в зоне бородавки. Лечение прекращалось при побелении и спадении бородавки. Для бородавки диаметром около 1 см использовалось около 35-40 импульсов (около 10 проходов по 3-4 импульса). Для охлаждения в промежутках между проходами использовались кубики льда, а для минимизации боли и термического повреждения окружающих тканей на протяжении всей процедуры использовался холодный воздух (Cryo 6, Zimmer Germany) на 5-ом уровне охлаждения. Пациентам предлагалось использовать обычный увлажняющий крем. Интервал между 1-м и 2-м сеансами составлял в среднем 41 день, а между 2-м и 3-м сеансами - 60 дней, причем для 68 пациентов, завершивших лечение, он составлял в среднем 51 день для всех сеансов. У 68 пациентов полное излечение было достигнуто в среднем за 2,2 сеанса (диапазон 1-7), а побочные эффекты были минимальными. Уровень боли во время процедуры составил в среднем 6 баллов (диапазон: 2-10) по 10-бальной визуальной аналоговой шкале боли. 17 пациентов не завершили лечение, но только 4 из них указали боль в качестве основной причины прекращения лечения. Вывод: Длинноимпульсный 1064-нм Nd:YAG лазер без какой-либо химической анестезии безопасен и эффективен для лечения бородавок.

Согласно исследованию, опубликованному в интернете (JAMA Dermatology) в сентябре, некоторые случаи подострой кожной (CLE) и системной красной волчанки (SLE) вызваны лекарственными препаратами. Жанетт Хальску Хаугард, доктор медицины из Университетской больницы Херлева и Гентофте в Дании, и ее коллеги исследовали связь между употреблением лекарственных препаратов и последующим диагнозом системной красной волчанки. Для выявления 1298 пациентов с подострой кожной волчанкой, 1850 - с системной красной волчанкой и 31 480 человек (контрольная группа из лиц, не страдающих волчанкой), сопоставимых по возрасту и полу, был использован Датский национальный регистр пациентов (с 2000 по 2017 год). Исследователи наблюдали много значимых ассоциаций между употреблением лекарственных препаратов и последующей диагностикой кожной и системной красной волчанки. Однако были установлены новые вероятные причинные связи CLE и SLE с приемом таких препаратов, как фексофенадина гидрохлорид (Телфаст) (отношение шансов [ОШ] для CLE - 2,61 и для SLE - 5,05), левотироксин натрия (ОШ - 2,46 и 1,30 соответственно), гидрохлоридом метоклопрамида (ОШ - 3,38 и 1,47 соответственно) и гидрохлорид метронидазола (ОШ - 1,57 и 1,93 соответственно). «Результаты исследования позволяют врачам быть осведомленными о том, может ли новый случай подострой кожной или системной красной волчанки быть вызван лекарственными препаратами», - пишут авторы.

Примерно у трети всех пациентов с псориазом развивается псориатический артрит (ПСА), состояние, которое сопровождается множеством неясных симптомов и отсутствием возможности установить диагноз по специфическому анализу крови. Пациенты с псориазом часто не знают, что у них есть ПСА. Очень часто неспециалисты ставят им неверный диагноз. Как следствие, они не получают доступа к соответствующим лекарствам. Нет ни одного анализа крови, который идентифицировал бы это состояние так же, как ревматоидный артрит (РА) или волчанку, при которых даже семейный врач, способен провести анализ крови и в случае положительного результата направить его к ревматологу. Для ПСА такой системы не существует. Гетерогенная клиническая картина этого состояния делает диагностику особенно трудной. В отличие от РА, который представляет собой воспаление в суставах, ПСА может проявляться болью в спине или суставах, что делает диагностику гораздо более сложной. Большинство экспертов сходятся во мнении, что наличие псориаза недостаточно для проведения профилактических исследований по ПСА. В идеале целью профилактического исследования было бы выявление критической подгруппы больных псориазом с высоким риском развития ПСА, что представляет собой сложную задачу. Псориаз является фактором риска развития ПСА, но у большинства пациентов с псориазом на самом деле он не развивается. Хотя это не всегда клинически признается, индикатором развития ПСА может быть сочетание боли и структурных повреждений. В одном немецком проспективном исследовании факторами риска развития ПСА были названы структурные энтезные поражения и низкая кортикальная объемная минеральная плотность костной ткани. Предполагается данные критерии использовать при отборе пациентов с ПСА для будущих клинических испытаний с целью выявления биомаркеров и оптимальных биологических препаратов, позволяющих предотвратить начало ПСА, а также уменьшить боль и подкожное воспаление. Один из подходов, вызвавший определенный интерес, - это использование комбинации биологических препаратов. Последовательное ингибирование таких цитокинов, как интерлейкин-17А и ФНО-альфа, представляет интерес, учитывая их центральный вклад в воспаление и повреждение суставов. Однако проблема здесь в токсичности. К сожалению исследования РА несколько лет назад, сочетавшие блокаду IL-1 и TNF-альфа, привели к значительным побочным явлениям без улучшения исходов. Сравнительно недавнее исследование сообщило об успехе использования ингибитора IL-17A секукинумаба (Cosentyx), который в дозах 300 и 150 мг безопасно уменьшал признаки и симптомы ПСА в течение 5 лет. При этом Секукинумаб по эффективности превзошел ингибитор ФНО-альфа Адалимумаб. Эксперты считают, что в ближайшем будущем появятся исследования, изучающие эффективность комбинаций биологических препаратов при лечении ПСА. Еще один подход - персонализированный. Клиницисты часто лечат пациентов с ПСА эмпирически, потому что им не хватает биомаркеров, указывающих, какой препарат может быть наиболее эффективным для конкретного пациента. Однако за последнее десятилетие технологии исследования специфических клеточных подмножеств как в крови, так и в тканях значительно продвинулись вперед. Это создает предпосылки для более точного, персонализированного подхода в диагностике и лечении ПСА. Другие исследования рассматривали сильную связь между метаболическими нарушениями, псориазом и ПСА. Среди вмешательств, способных снизить риск ПСА за счет улучшения метаболического профиля, упоминается средиземноморская диета. Другой стратегией было бы сосредоточиться на ограничении калорий и снижении веса. Важный фактор риска ПСА - ожирение. Обнаружена связь между ПСА, повышенным индексом массы тела и умеренным употреблением алкоголя. В будущих исследованиях необходимо выбрать пациентов, которые выиграли бы от диеты и определить, какая диета будет полезна для профилактики ПСА, что пока неизвестно. В датском исследовании показано, что бариатрическая хирургия, особенно желудочное шунтирование, снижает риск развития ПСА. Это говорит о том, что снижение веса само по себе важно. В настоящее время ведутся исследования по определению расчетного риска развития ПСА в течение следующих 5 лет при наличии поражений ногтей и тяжелом псориазе. Впоследствии эта информация может быть использована для выявления пациентов с псориазом высокого риска ПСА в качестве кандидатов для проведения профилактических исследований. Другие группы для разработки модели прогнозирования ПСА изучают лабораторные или визуализирующие биомаркеры.