С октября 2018 года, после одобрения FDA нескольких новых препаратов, варианты лечения акне в медицине значительно расширились, и в будущем может появиться больше разработок, говорит Лоуренс Ф. Айхенфилд, доктор медицинских наук, руководитель детской и подростковой дерматологии в США, исследователь и консультант фармкомпаний Allergan, Almirall, Cassiopea, Foamix, Galderma, L'Oreal и Ortho Dermatologics. Трифаротеновый 0,005% крем (Aklief, Galderma) является новым ретиноидом, одобренным FDA в октябре 2019 года для местного лечения акне у пациентов в возрасте от 9 лет и старше. Трифаротин в отличие от третиноина и адапалена обладает в 20 раз большей селективностью в отношении гамма-подтипа рецептора ретиноевой кислоты по сравнению с RAR? и RAR?. В 3 фазе исследования крем продемонстрировал статистическое превосходство при воспалительных и невоспалительных акне любой локализации. Это первый топический ретиноид с изученной эффективностью и исключением чрезмерного системного воздействия при применении его на туловище. На 52 неделе успеха достигли 58% пациентов. При более длительном его использовании снижения эффекта не наблюдалось. Лосьон Тазаротен (Tazarotene) 0,045% (Arazlo, Ortho Dermatologics) был одобрен FDA для лечения акне у пациентов с 9 лет и старше в декабре 2019 года. Он представляет ретиноид в новом носителе в более низкой концентрации по сравнению с гелевым продуктом, одобренным для акне ранее. Тазаротин - очень мощный местный ретиноид, но из-за раздражающих свойств использовался ограничено. Лосьон тазаротена представляет собой полимерную эмульсию, в которой активные и смягчающие ингредиенты образуют эмульсию масло-в-воде, структурированную трехмерной сетчатой матрицей. Технология обеспечивает быстрое и равномерное высвобождение ингредиентов. Степень выраженности эритемы, зуда, жжения и покалывания оценивали по шкале от 0 (нет) до 3 (тяжелая степень), а средние значения для всех этих нежелательных явлений были близки к 0. Эффективность и безопасность продемонстрировала миноциклиновая 4% пенка (Amzeeq, Foamix), одобренная для лечения воспалительных ненодулярных средне-тяжелых акне в октябре 2019 г. Исследования не обнаружили признаков фототоксичности, фотоаллергии, сенсибилизации кожи или клинически значимого кумулятивного раздражения кожи. Исследование фармакокинетики показало очень низкую системную абсорбцию при местном применении в течение 21 дня. Препарат разрешен у лиц с 9 лет, используется 1 раз в сутки. Препарат безопасен, хорошо переносится, с низким системным воздействием миноциклина. Сарециклин (Seysara, Almirall) представляет собой пероральный антибиотик, полученный из тетрациклина, одобренный в октябре 2018 года для однократного ежедневного приема внутрь при акне средней и тяжелой степени у пациентов в возрасте от 9 лет и старше. Дозирование определяется весом пациента. Антибиотик отличается от других тетрациклинов минимальным воздействием на грамотрицательные кишечные бактерии, хотя еще предстоит выяснить, имеет ли это различие клинически значимое значение. Новый крем Класкотерон (clascoterone) 1% (Winlevi, Cassiopea), предназначенный для лечения акне, проходит проверку FDA. Его механизм заключается в конкурентном ингибировании связывания дигидротестостерона с рецепторами андрогенов в себоцитах и клетках волосяных сосочков. Исследование 3 фазы, включающее пациентов в возрасте 9 лет и старше, показывает, что через 9 месяцев примерно 30% пациентов достигли полной или почти полной ремиссии. Наиболее распространенными побочными эффектами были кратковременные эритема и шелушение. Важно отметить, что не было никаких свидетельств неблагоприятного воздействия на рост волос, а также признаков системного гормонального эффекта. Доктор Айхенфилд напомнил, что недавно опубликованы научно обоснованные рекомендации по лечению спонтанных и индуцированных изотретиноином фулминантных акне, которые восполнили отсутствие подходов к данной проблеме. Продолжающиеся исследования, посвященные патофизиологическому значению различных штаммов Cutibacterium acnes и Staphylococcus epidermidis, могут привести к новым методам лечения акне на основе микробиома кожи, включая вакцины. Новое понимание патогенеза акне, которое может идентифицировать будущие терапевтические мишени, также может быть получено из исследований, анализирующих профили экспрессии цитокинов и генов.

Быстрое распространение COVID-19 заставило многих врачей в США сделать мучительный выбор - либо закрыть свою частную дерматологическую практику, либо переключиться на телемедицину, которую они никогда не использовали. Дерматологи издавна считаются пионерами в области телемедицины. С 1990-х годов они извлекли выгоду из визуального характера специальности, позволяющей диагностировать и лечить кожные заболевания путем использования фотографий, видео и визитов виртуальных пациентов. Фактически, по состоянию на 2017 год, согласно опросу AAD только 15% из 11 000 дерматологов США внедрили телемедицину в свои практики. Однако после COVID-19 этот процент, по оценкам экспертов, увеличился более чем втрое. В связи с тем, что телемедицина более прочно закрепилась в дерматологии, чем в большинстве других специальностей, дерматологи теперь помогают клиницистам в других областях, а те быстро наращивают свои собственные предложения для телемедицины. И некоторые из них публикуют рекомендации для коллег о том, как расставить приоритеты теледерматологии, чтобы предотвратить заражение и сохранить средства индивидуальной защиты и больничные койки. «За 2 недели дерматологи США шагнули на 10 лет вперед в области телемедицины», - сказала доктор медицинских наук Карен Эдисон из Университета Миссури в Колумбии. По оценкам Федерального правительства, по крайней мере половина всех дерматологов в США используют телемедицину с момента возникновения пандемии. И большинство сделали это всего за последние несколько недель. Технология теледерматологии позволяет выполнить до 90% деятельности дерматолога. «Люди привыкли фотографировать с помощью своих телефонов. В некоторой степени этот кризис может изменить облик нашей специальности», - говорят врачи. При этом вам не нужно надевать халат, перчатки, маску или защитные очки. По мнению руководителя одной из клиник из 35 ранее обращавшихся пациентов, обследованных в электронном виде, только четверым потребовались последующие очные консультации. Пандемия - это «хорошая возможность» протестировать различные платформы телемедицины и улучшить ее качество в будущем. Однако, один из врачей посетовал на то, что с помощью теледерматологии он принял около 75 пациентов, тогда как при обычном приеме он принимал 160-180 пациентов в неделю. Проблема в инертности многих пациентов, не желающих подключаться к телемедицинской технологии или не знающих, как использовать свое устройство. Некоторые пациенты из-за этого перенесли личные встречи на месяцы вперед. Хотя теледерматология позволяет легко оценивать пациентов с акне, алопецией, псориазом, бородавками и экземой, врачи обеспокоены тем, что необходимые процедуры, такие как биопсия и дермоскопия, могут быть опасно отсрочены. Также сложно оценить на фотографиях или видео текстуру и толщину определенных повреждений кожи.

Развивающаяся глобальная вспышка коронавируса создала серьезные проблемы для здоровья всего человечества. Коронавирус может быть очень заразным, поэтому крайне важно, чтобы медицинский персонал, работающий на передней линии, борющийся с этой инфекцией, носил соответствующие средства индивидуальной защиты (СИЗ), такие как изолирующие халаты, защитные очки, маски N95, защитные маски, перчатки и бахилы. Однако в связи с пандемией наблюдается глобальная нехватка СИЗ. В связи с этим у медицинского персонала часто нет другого выбора, кроме как носить одно и то же СИЗ в течение 8-12 часов или дольше. Отчет китайских коллег, опросивших 542 медицинских специалиста первой линии в китайской провинции Хубэй, показал, что от постоянного ношения СИЗ и дезинфектантов повреждения кожи развились у 97% работников здравоохранения. Наиболее часто поражались нос (83,1%), щеки (78,7%), руки (74,5%) и лоб (57,2%). Из-за механического давления при длительном использовании защитных очков и масок N95 сухость и чувство стянутости кожи были наиболее часто встречающимися симптомами (70,3%), а десквамация - наиболее часто наблюдаемым признаком (61,6%). Из-за частого мытья рук мылом и обработки кожи дезинфицирующими средствами также отмечалось увеличение частоты появления акне, экземы рук, аллергического и раздражающего контактного дерматита, опрелостей, микозов туловища и стоп. Ношение маски и / или защитных очков более 6 часов в день повышает риск повреждения кожи (относительный риск, 2,02 и 2,32, соответственно). При соприкосновении такие раздражения кожи могут способствовать повышению риска вирусной передачи.

На 18-м февральском ежегодном симпозиуме в Майами профессор дерматологии доктор Дель Россо из Университета в Неваде рассмотрел некоторые исследования и разработки в дерматологии. Из-за риска повышения устойчивости флоры к антибиотикам в США пероральные антибиотики обычно не рекомендуют принимать в течение более 3-6 месяцев и, при отсутствии достаточного эффекта от них следует рассмотреть альтернативную терапию. Однако в реальности некоторым пациентам может потребоваться более длительный курс антибиотиков из-за отсутствия у них альтернативы.Таким образом, цикл использования антибиотиков часто удлиняется, так как цель клинициста как можно дольше поддерживать ремиссию у пациента. При отсутствии убедительных научных данных о продолжительности применения антибиотиков клиницисты всегда должны использовать личный опыт с индивидуальным подходом к длительности антибиотикотерапии у каждого пациента. Применение оральных антибиотиков при акне повышает устойчивость не только Cutibacterium acnes, но и других комменсальных и условно-патогенных бактерий, колонизирующих кожу и другие ткани. Надежды вселяет появившийся Сарециклин (Seysara, Almirall), новый антибиотик тетрациклинового класса, одобренный для лечения пациентов с акне средней и тяжелой степени тяжести с возраста 9 лет, вызывающий меньшую, чем старые тетрациклины, бактериальную резистентность, т.к. обладает более узким антимикробным спектром и меньшей активностью в отношении кишечного флоры. Пока неизвестно, будет ли более узкий антибактериальный спектр сарециклина причинять меньший вред комменсальной флоре и развивать меньшую устойчивость. Тем не менее, сарециклин уже демонстрирует очень низкие показатели желудочно-кишечных расстройств, головокружения, светочувствительности и вагинального кандидоза. Не смотря на стойкое излечение большинства пациентов с акне после курса изотретиноина, ранние рецидивы случаются. Одной из причин рецидивов является прием изотретиноина без жирной пищи (не менее 50 г жира), что не позволяет достигнуть кумулятивной дозы. Даже при приеме малозависимого от приема пищи изотретиноина по технологии Lidose (Акнекутан) из 166 пациентов, получивших 20-недельный курс лидозо-изотретиноина без приема пищи, в повторном лечении нуждались 7,8% пациентов. Рекомендации по мониторингу пациентов, получающих изотретиноин, предусматривают необходимость проведения тестирования на ферменты печени, уровни липидов и общего анализа крови до начала курса изотретиноина и в дальнейшем ежемесячно. Однако результаты недавнего обзора показывают, что при стабильно нормальных анализах в течение первых восьми недель в дальнейшем общий анализ крови обычно не требуется, а биохимический тест достаточно повторить только после завершения курса. Аналогично не требуется мониторинг уровня сывороточного калия у здоровых молодых женщин с акне, получающих пероральный спиронолактон. Однако клиницисты должны знать, что к группе риска по гиперкалиемии от спиронолактона относят женщин старше 45 лет, пациентов с почечной недостаточностью и лиц, принимающих некоторые другие препараты из-за лекарственного взаимодействия, в т.ч. пищевые добавки с калием, некоторые гипотензивные средства, калийсберегающие диуретики и литий из-за высокого риска индукции его токсичности.

Буллезный пемфигоид - это аутоиммунный буллезный дерматоз, встречающийся в основном у пожилых людей, который испытывает дефицит в адекватном лечении. В зарубежном исследовании 13 пациентов с рефрактерным буллезным пемфигоидом из пяти академических центров получали дупилумаб. Клинический диагноз буллезного пемфигоида подтверждался биопсией поврежденной кожи, оцененной окрашиванием гематоксилин-эозином, и / или прямой иммунофлюоресценцией (DIF) и / или иммуноферментным анализом (ELISA) на BP180 и / или BP230. Средний возраст пациентов составлял 76,8, а средняя продолжительность буллезного пемфигоида до начала применения дупилумаба составляла 28,8 месяца (от 1 до 60 месяцев). Лечение было эффективным у 92,3% (у 12 из 13 пациентов). Из общего числа 7 (53,8%) пациентов достигли полной ремиссии и у 5 (38,5%) было зарегистрировано клиническое улучшение. Трое пациентов, достигших ремиссии, нуждались в более частом приеме дупилумаба - до 300 мг подкожно каждую неделю. Среднее время до появления эффекта составило 2 месяца. О побочных эффектах не сообщалось. Эта серия случаев предполагает, что дупилумаб может быть эффективной терапией при рефрактерном буллезном пемфигоиде, возможно, из-за роли IL-4 и IL-13 в патогенезе этого заболевания. Недостатки исследования: небольшой размер выборки, отсутствие контрольной группы, отсутствие стандартизированного инструмента оценки и отсутствие стандартизированного мониторинга безопасности. Для подтверждения этих наблюдений необходимы дальнейшие контролируемые исследования. Выводы: Дупилумаб может быть дополнительным лечением буллезного пемфигоида, эффективным у 92,3% пациентов, в том числе у тех, кто ранее не проходил традиционную терапию.

С ежедневными предупреждениями средств массовой информации о надвигающейся пандемии врачи по понятным причинам обеспокоены иммуносупрессивными или иммуномодулирующими эффектами, которые могут сделать пациентов, получающих биологическую терапию, более восприимчивыми к инфекции COVID-19. На этой ранней стадии пандемии у нас нет конкретных данных о восприимчивости к вирусу, но у нас есть данные из основных исследований об инфекционных осложнениях при биологической терапии псориаза. В настоящее время нет данных о предрасположенности пациентов, получающих биотерапию при псориазе, к инфекции COVID-19. Существующие исследования уровней инфицирования в биологических группах по сравнению с плацебо демонстрируют повышенную частоту инфекций (до 7%), связанных с ингибиторами ФНО-альфа, за исключением этанерцепта, для которого не было обнаружено повышенного риска. Устекинумаб ассоциировался с небольшим общим увеличением числа инфекций, но не инфекций дыхательных путей. Блокаторы IL-23 увеличивали инфекцию до 9%, но не всегда вызывали более высокую частоту инфекций дыхательных путей. Блокаторы IL-17 показали увеличение на 11% общих инфекций, включая инфекции дыхательных путей для секукинумаба, но не для иксэкизумаба или бродалумаба. В целом, частота респираторных инфекций у пациентов, получавших биопрепараты по поводу псориаза, в большинстве исследований была сопоставимой с показателями у пациентов, принимавших плацебо. Польза от прекращения приема этих препаратов должна быть взвешена с учетом возможного риска потери эффективности препарата при его возобновлении в дальнейшем.

Саркоидоз - мультисистемное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гранулематозными инфильтратами, приводящими к дисфункции органов. Поражение кожи происходит в 25-35% случаев и значительно снижает качество жизни, что приводит к необходимости определения эффективных способов лечения кожного саркоидоза. Исследователи из США сравнили среднюю разницу в активности клинических и морфологических проявлений кожного саркоидоза (CSAMI) до и после курсов гидроксихлорохина, тетрациклинов, метотрексата или ФНО-альфа у 29 пациентов с кожным саркоидозом. Среднее снижение CSAMI было наибольшим при использовании метотрексата и ингибиторов ФНО-альфа (12,5 и 10,5 соответственно) по сравнению с тетрациклинами и гидроксихлорохином (4,0 и 7,0 соответственно). В целом, 75% пациентов, принимавших метотрексат или ингибиторы ФНО-альфа, достигли минимального клинически значимого различия CSAMI по сравнению с 33% пациентов, принимавших тетрациклины и 54%, получавших гидроксихлорохин. Эти данные показывают, что тетрациклины наименее эффективны при лечении кожного саркоидоза, а ингибиторы метотрексата и ФНО-альфа являются наиболее эффективными. Тем не менее, это небольшое исследование, выполненное в одном учреждении, делает необходимым проведение более тщательных клинических испытаний.