На виртуальном ежегодном собрании Американской академии дерматологии представлен Рилзабрутиниб (Rilzabrutinib), новый пероральный обратимый ингибитор тирозинкиназы Брутона, обеспечивший в ходе недавно завершенной 2b фазы испытаний быстрый контроль активности пузырчатки, сопровождаемый заметно сниженной потребностью в системных кортикостероидах. Кроме того, побочные эффекты, возникавшие при приеме рилзабрутиниба в течение 6 месяцев, были легкими и преходящими в отличие от стандартных препаратов первой линии для лечения пемфигуса – ритуксимаба (ритуксан) и высоких доз кортикостероидов. 2b фаза исследования «BELIEVE-PV» представляла собой небольшое 24-недельное открытое исследование, в котором участвовали 6 пациентов с недавно диагностированной пузырчаткой и 9 - с рецидивирующей пузырчаткой. Первичной конечной точкой был контроль активности заболевания, определяемый как отсутствие новых и начинающаяся эпителизация имеющихся поражений, что было достигнуто у 9 из 15 пациентов (60%) через 4 недели и у 13 пациентов к 12 неделе. Между тем, средняя суточная доза преднизолона снизилась с 21 мг в начале исследования до 6 мг через 24 недели. Средний балл по индексу площади пемфигуса (PDAI) снизился на 79% от исходного уровня 15,5. 10 из 15 пациентов улучшили индекс PDAI до 0 или 1 - чистая или почти чистая кожа - к 24-й неделе. На 24 неделе полной ремиссии, определяемой как отсутствие поражений при отсутствии или очень низкой дозе преднизолона, достигли 40% пациентов. Нежелательные явления, возникающие при лечении, включали тошноту у 4, головокружение и вздутие живота у 2 пациентов, все из которых были 1 или 2 степени. В 3 фазу двойного слепого международного исследования PEGASUS будут включены 120 пациентов с пузырчаткой, рандомизированных для рилзабрутиниба в дозе 400 мг 2 раза в день или плацебо на фоне сниженной суточной дозы стероидов. Рилзабрутиниб также находится на ранних стадиях клинических испытаний для лечения иммунной тромбоцитопении.

В Соединенных Штатах существует неравномерное распределение сертифицированных детских дерматологов, что привело к появлению детей с неудовлетворенными дерматологическими потребностями во многих густонаселенных районах. Детский дерматолог отсутствует в 9 штатах - Делавэр, Айдахо, Мэн, Миссисипи, Монтана, Невада, Северная Дакота, Южная Дакота и Вайоминг. Данный специалист имеется в 41 из 50 штатов (82%) и в 142 из 3228 округов (4%). Не было ни одного детского дерматолога в 73 из 158 округов (46%) с более чем 100 000 детей, в 19 из 66 округов (29%) с более чем 200 000 детей и в 4 из 13 округов (31%) с более чем 500 000 детей. Почти 82% педиатров сообщают, что их пациенты испытывают трудности с доступом к детским дерматологам и более чем в 25% случаев детям приходится ожидать приема к данному специалисту более 10 недель. Для устранения данного кадрового дефицита предлагается создавать выгодные условия при наборе детских дерматологов и расширить доступ к услугам телемедицинской дерматологии в штатах и округах, не укомплектованных детскими дерматологами.

Недавнее исследование было направлено на выяснение связи между изменениями микробиома кожи и развитием симптомов розацеа. Было обнаружено, что дисбаланс микробиома может играть роль в патогенезе некоторых подтипов розацеа. В то время как Cutibacterium, по-видимому, играет защитную роль в поддержании здоровой кожи, стафилококки и стрептококки, по-видимому, являются факторами патогенеза заболеваний, заявили китайские исследователи на виртуальной конференции AAD. Их исследование было направлено на характеристику различных микроорганизмов, обнаруженных в микробиоме кожи пациентов с розацеа по сравнению со здоровыми людьми в надежде найти связь между различными показателями количества микроорганизмов кожи и проявлением заболевания. Считается, что состав микробиома кожи имеет решающее значение для гомеостатических иммунных функций кожи, и в настоящее время общепринятым мнением для развития розацеа является то, что врожденная иммунная система не может надлежащим образом распознавать комменсальные организмы, которые живут и размножаются естественным путем на коже, такие как C. acnes, S. epidermidis, а также demodex folliculorum. Последующая воспалительная реакция врожденной иммунной системы на эти микроорганизмы приводит к типичному спектру симптомов, наблюдаемых у пациентов с розацеа. В своем исследовании «случай-контроль» исследователи попытались охарактеризовать бактериальный и грибковый микробиом кожи у разных подтипов пациентов с розацеа по сравнению со здоровыми людьми. Из 58 участников, включенных в исследование, у 21 пациента была эритематотелангиэктатическая розацеа, у 15 - папулопустулезная розацеа, и 22 участника были здоровыми лицами в качестве контроля. Исследователи извлекли ДНК из образцов кожи участников исследования, и были секвенированы гены 16S рРНК V3 / V4 и внутренняя транскрибированная спейсерная область. По возрасту и полу среди трех когорт исследования не было никаких существенных различий. Результаты показали, что индекс альфа-разнообразия (разнообразие видов в пределах биологического образца) у пациентов с папулопустулезной розацеа по сравнению со здоровым контролем был повышен. Кроме того, взвешенный анализ Unifrac-главных координат (Unifrac-PCoA) бактериального микробиома показал, что образцы кожи пациентов с эритематотелангиэктатической и папулопустулезной розацеа имели тенденцию к сходству, но были отличны от таковых у здоровых лиц. Исследователи обнаружили, что розацеа специфически связана с изменением относительной численности конкретных таксонов. Результаты показали, что наиболее распространенные в коже лица при розацеа количественные отклонения по сравнению с контрольной группой были у типов Actinobacteria и Firmicutis. Актинобактерии продемонстрировали очевидную тенденцию к снижению как у пациентов с эритематотелангиэктатической, так и папулопустулезной розацеа. На уровне родов были значительно снижены у пациентов с розацеа по сравнению с контрольными субъектами бактерии рода Cutibacterium. Данные также показали увеличение количества стафилококков у пациентов с папулопустулезной розацеа.

Авторы попытались внести ясность в очень важный вопрос: существуют ли вредные эффекты, связанные с бесплодием и тератогенностью, когда потенциально вредные системные препараты, используемые в дерматологии, назначаются партнерам-мужчинам (или даже донорам спермы?), планирующим зачать детей? С этой целью был проведен систематический обзор литературы и обзоры системы отчетности FDA о нежелательных явлениях (FAERS). Из 1032 исследований были отобраны 19 исследований, оценивающих тератогенность или бесплодие после отцовского воздействия, в которых 10 дерматологических препаратов категории D и X обладали выраженной тератогенностью и и подавляли фертильность у мужчин. В качестве ориентира для отбора препаратов служила классификация FDA по степени опасности для беременности. Свидетельство отрицательного эффекта выявлено у 6 препаратов. Бесплодие могут вызывать после отцовского воздействия колхицин, циклофосфамид, доксициклин, финастерид, тетрациклин и талидомид. Доказательства негативного влияния на фертильность были выявлены для четырех оставшихся препаратов, которые включали ацитретин, изотретиноин, метотрексат и стероиды. Также сообщалось о семенной экскреции (для доксициклина и талидомида) и хромосомном повреждении (циклофосфамид). Однако тератогенность изучена недостаточно. Соответствующее консультирование оправдано у пациентов мужского пола, планирующих иметь ребенка. Ясно, что это не окончательные данные, и авторы с готовностью признают необходимость дополнительных данных, но это может быть лучшее, что они могли получить на данный момент. Представленные данные могут быть полезны. Для 3 препаратов, которые соответствовали критериям включения, авторы не нашли никаких исследований. Многие опасные для беременных дерматологические системные препараты категории D и X также оказывают влияние на мужскую фертильность. В этой области требуются дополнительные исследования и исследования лучшего качества для оценки потенциальной тератогенности.

В этом слепом клиническом исследовании с обогащенной тромбоцитами плазмой (PRP) при андрогенной алопеции (AGA) 35 пациентов получали PRP с одной стороны скальпа и плацебо (физиологический раствор) с другой в течение 3 сеансов с интервалом в 1 месяц. Через 3 месяца после лечения количество волос увеличилось с 151 ± 39,82 волос / см2 в начале исследования до 170,96 ± 37,14 волос / см2, что в среднем составляет приблизительно 20 волос / см2 (р <0,05). Однако плотность волос в обработанных плацебо областях также увеличилась с 151,04 ± 41,99 волос / см2 до 166,72 ± 37,13 волос / см2 или на 16 волос /см2. Не было значительного различия в изменении плотности волос между двумя группами. О серьезных побочных эффектах не сообщалось. В этом исследовании введение PRP при андрогенной алопеции увеличивало густоту волос. Почти половина участников (46%) сообщили о заметных изменениях, и процедура в целом была хорошо переносимой. Примерно 91% сообщили о боли при процедуре. Обогащенная тромбоцитами плазма (PRP) является перспективной в качестве лечения андрогенной алопеции.

COVID-19 поставил серьезные вопросы перед пациентами с псориазом и клиницистами, которые их лечат. Оба имеют серьезные опасения по поводу того, представляет ли псориаз или лекарства, используемые для его лечения, дополнительный риск заражения COVID-19 или ухудшения результатов лечения при заболевании COVID-19. Исследования среди пациентов с аутоиммунными заболеваниями не обнаружили никаких данных, свидетельствующих о том, что использование иммунодепрессантов или аутоиммунное заболевание увеличивает риск заражения COVID-19. Исследователи попытались ответить на вопрос, следует ли у пациентов с иммуноопосредованным воспалительным заболеванием (IMID), включая воспалительный артрит, псориаз или воспалительное заболевание кишечника, прекращать или изменять схемы иммунотерапии в условиях потенциального воздействия COVID-19. Анализ, проведенный с учетом первых 103 пациентов с воспалительным артритом, которые заразились COVID-19, показал уровень госпитализации 26% и смертность 4%. Эта частота госпитализации аналогична общей частоте госпитализации, оцененной Министерством здравоохранения Нью-Йорка. Факторы риска, связанные с госпитализацией, включали возраст пожилых людей и астму или ХОБЛ, что сходно с общим населением. Использование пероральных глюкокортикоидов было связано с большим увеличением риска госпитализации даже при дозах преднизолона менее 10 мг в день (отношение шансов 14,31, доверительный интервал 95%, 3,55-57,70). Не было никакой связи между использованием любой терапии цитокинами и риском, но использование ингибиторов ФНО было связано с уменьшенным риском (ОШ-0,35), в то время как использование ингибиторов JAK было связано с большим риском (ОШ-6,30). В отсутствие вероятного воздействия COVID-19 эксперты считают, что лучше иметь хорошо контролируемое терапией, чем плохо контролируемое субмаксимальной терапией IMID. Они призывают придерживаться терапии и стараться снизить дозы преднизолона насколько это возможно. При нахождении пациента в непосредственной близости от больного COVID-19, длительном контакте с ним, или при высоком риске заболевания COVID-19 Американский колледж ревматологии (АКР) рекомендует продолжать иммуномодуляцию низкого уровня. Что касается других иммунодепрессантов, АКР рекомендует временно их прекратить, хотя ингибиторы IL-6 можно продолжать при определенных обстоятельствах. Возобновить терапию можно после отрицательного теста на COVID или после завершения 2-недельного периода наблюдения. Пациенты с COVID-19 могут продолжать прием противомалярийных препаратов, потому что эти препараты были изучены. Но иммуномодуляторы среднего уровня, в частности метотрексат, вызывают у экспертов серьезные опасения, поскольку они могут ингибировать адаптивный иммунный ответ и образование антител. COVID-19 - серьезная инфекция, и у всех серьезных биологических препаратов в инструкции имеется рекомендация об их отмене при серьезной инфекции. Опять же, ингибиторы IL-6 можно считать исключением из правил. Когда возобновить прием этих лекарств, остается неизвестным. Эта работа в процессе. Стратегии, основанные на тестировании, а не на клинике, являются предметом споров ученых. В конечном счете, вопрос о том, что делать с иммуносупрессивной терапией в этой группе населения, будет оставаться сложной задачей. Единственная хорошая рекомендация - следовать правилам социального дистанцирования и носить маску - советуют эксперты.

Во время пандемии COVID-19 лечение пузырчатки становится проблематичным и требует изменения стратегии борьбы с болезнью. Эксперты разработали и опубликовали в журнале Американской академии дерматологии обновленное руководство по лечению этого тяжелого, потенциально смертельного аутоиммунного буллезного дерматоза. Ритуксимаб (Ритуксан), единственный препарат, одобренный FDA для лечения средней и тяжелой обыкновенной пузырчатки и биопрепарат, считающийся препаратом первой линии, является крайне нежелательным в эпоху COVID-19. Механизм его действия заключается в истощении В-клеток. Это необратимый эффект, и восстановление В-клеточного иммунитета занимает 6-12 месяцев. Отсутствие такой иммунологической защиты в течение столь длительного времени создает потенциально серьезные проблемы для пациентов с пузырчаткой, которые заражаются SARS-CoV-2. Кроме того, возможность введения внутривенных инфузий биопрепарата становится непредсказуемой во время пандемических всплесков, когда могут потребоваться ограничения на неотложную медицинскую помощь. Другая традиционная терапия пузырчатки - кортикостероиды. Они эффективны, быстро действуют и относительно недороги. Но их неселективное иммуносупрессивное действие повышает риск инфицирования в целом и, более конкретно, увеличивает риск развития тяжелых форм COVID-19, если пациент заразится SARS-CoV-2. Основной терапевтический принцип, имеющий особое значение во время пандемии, заключается в том, что доза глюкокортикоидов и стероидсберегающих иммунодепрессантов, таких как азатиоприн и микофенолят мофетил, должна быть снижена до минимальной эффективной. При активной инфекции COVID-19 иммуносупрессивные стероидсберегающие препараты должны быть прекращены, когда это возможно, хотя прекращение приема глюкокортикоидов часто невозможно из-за риска недостаточности надпочечников. Эффективный в качестве адъювантной терапии при пузырчатке и COVID-19 внутривенный иммуноглобулин поддерживает иммунитет и, следовательно, может быть полезен в таких условиях. Это не иммуносупрессор, и, как отмечено в японском исследовании, есть качественные доказательства того, что 5-дневный курс внутривенного иммуноглобулина эффективен при пузырчатке. Кроме того, внутривенный иммуноглобулин также, как сообщается, эффективен при тяжелом течении COVID-19. Другим вариантом является рассмотрение вопроса о включении в терапию пациентов с умеренной или тяжелой пузырчаткой рилзабрутиниба, многообещающего перорального обратимого ингибитора тирозинкиназы брутона, испытываемого в 3 фазе международного исследования PEGASUS. Препарат обладает коротким периодом полувыведения и иммуномодулирующим действием. Кроме того, исследование проводится в режиме удаленного приема пациентов с помощью теледерматологии, поэтому 65-недельное исследование может продолжаться, несмотря на пандемию. На виртуальном форуме AAD 2020 сообщено об обнадеживающих результатах исследования рилзабрутиниба в фазе 2b.