Необходимость в поиске безопасного и эффективного лечения детей с псориазом продиктована тем, что около трети пациентов с псориазом в США впервые заболевают этим заболеванием в детском или подростковом возрасте. В настоящее время дети и подростки с псориазом легкой и средней степени тяжести лечатся местными стероидами и фототерапией. Авторы подчеркивают, что поиск безопасных и долгосрочных системных вариантов лечения для педиатрических пациентов имеет жизненно важное значение, поскольку курс лечения этой группы пациентов может продолжаться в течение многих лет, что усугубляет риск возникновения побочных эффектов. В настоящее время большинство системных методов лечения, включая метотрексат, ацитретин, ингибиторы ФНО и другие биопрепараты, используются не по назначению. Однако многие из этих методов лечения имеют серьезные побочные эффекты, которые ограничивают их использование. В Северо-Западном университете США недавно была завершена 2 фаза многоцентрового открытого исследования, посвященного изучению безопасности применения апремиласта у детей с псориазом. В исследование были включены дети в возрасте от 6 до 17 лет с псориазом средней и тяжелой степени (PASI> 12, BSA> 10%, sPGA> 3). Участники, набранные из США, Канады и Европы, получали апремиласт в течение 52 недель с периодом наблюдения один год. Пациенты весом более 70 кг получали взрослую дозу по 30 мг два раза в день. Дети весом менее 70 кг получали сниженную дозу 20 мг два раза в день. Первичная оценка безопасности и фармакокинетики препарата осуществлялась через две недели лечения с использованием жидкостной хроматографии и масс-спектрометрии. Всего в исследовании приняли участие 42 пациента, из которых завершили 52-недельное исследование 31 пациент (74%). Из 11 пациентов (26%), которые прекратили участие в исследовании, только 2 пациента (5%) сделали это из-за побочных эффектов. Исследователи обнаружили, что максимального уровня в сыворотке апремиласт достигал через два-три часа после приема. Это исследование обнадеживает, так как его результаты показывают, что апремиласт обладает такой же безопасностью у детей, как и у взрослых.

Канадские исследователи считают, что ингибиторы интерлейкина 17 (IL-17) вполне могут быть эффективными при лечении резистентных и тяжелых форм розацеа. Такие стандартные методы лечения розацеа, как метронидазол, ивермектин, азелаиновая кислота и пероральные антибиотики в низких дозах объединяет то, что они действуют на различных этапах пути IL-17, ингибируя продукты, нижестоящие по отношению к IL-17 или цитокины, ответственные за дифференцировку Th17. До недавнего времени на переднем крае предлагаемой патофизиологии розацеа находились ненормальное функционирование врожденной иммунной системы и нарушение регуляции нервно-сосудистой системы. Однако сегодня постепенно возрастает роль адаптивного иммунитета, в частности IL-17. Среди результатов, подтверждающих роль IL-17 в патогенезе розацеа, исследование Buhl и др., выявившее доминирование Th1 и Th17 при всех подтипах розацеа с самой высокой активностью Т-клеток и иммуноокрашиванием IL-17 при папулопустулезном подтипе розацеа. Те же авторы сообщили, что при увеличении IL-6 наблюдается экспрессия гена ФНО, IL-20 и CCL 29, участвующих в индукции IL-17 и IL-22. Исследователи также сообщают, что кожа пациентов с розацеа плотно колонизирована клещем D. folliculorum, что может привести к высвобождению большего количества IL-17. Авторы указывают на пробелы в эффективности лечения, в том числе на то, что не существует лекарства от розацеа, а имеющиеся варианты лечения с увеличением тяжести заболевания теряют свою эффективность. Сегодняшние топические и пероральные препараты уменьшают симптомы и замедляют прогрессирование заболевания, но не способствуют длительным ремиссиям после их отмены, не достаточны для терапии тяжелой и устойчивой к лечению папулопустулезной формы розацеа. Поскольку IL-17 играет ключевую роль в развитии папулопустулезной розацеа, и на рынке существуют методы лечения, нацеленные на путь IL-17, включая секукинумаб (Cosentyx, Novartis), иксекизумаб (Talz, Lilly) и бродалумаб (Siliq, Bausch Medical), то по мнению авторов, для лечения тяжелой и устойчивой к лечению папулопустулезной розацеа следует рассматривать препараты - ингибиторы IL-17. Исследователи из Стэнфордского университета изучают секукинумаб, антитело, которое специфически связывается с IL-17A и доказало свою эффективность в лечении умеренного и тяжелого псориаза. В начале 2019 года было завершено исследование секукинумаба у пациентов с папулопустулезной розацеа умеренной и тяжелой степени, но результаты пока не опубликованы. Ученые считают, что Секукинумаб так же, как и при псориазе, может быть самым безопасным из трех ингибиторов IL-17. Бродалумаб, человеческое моноклональное антитело IgG2, которое связывается с IL-17RA, не смотря на то, что подозревается в способности вызывать суицидальные идеи и поведение, может также оказаться эффективным при лечении тяжелой розацеа, т.к. блокирует действие нескольких цитокинов IL-17. К сожалению, даже если при дальнейших исследованиях ингибиторы IL-17 окажутся эффективными и безопасными при лечении тяжелой и устойчивой к лечению папулопустулезной розацеа, препятствием для использования их при других заболеваниях, помимо псориаза и псориатического артрита, может стать высокая стоимость препаратов, пишут авторы.

Согласно результатам, опубликованным в журнале Американской академии дерматологии, комбинация тофацитиниба и перорального миноксидила при очаговой алопеции может быть эффективней монотерапии тофацитинибом. «Ингибиторы Янус-киназы становятся важной группой препаратов в лечении тяжелой очаговой алопеции, и возможность повышения эффективности без увеличения дозы ингибитора Янус-киназы (а также повышения иммуномодуляции и снижения стоимости лечения) приветствовалась бы», - считает доктор медицинских наук Карлос Г. Вамбье с кафедры дерматологии медицинского факультета Йельского университета. Исследователи приводят результаты лечения 12 взрослых с тяжелой очаговой алопецией, получавших комбинацию тофацитиниба и перорального миноксидила в течение не менее 6 месяцев. Большинство пациентов (58%) были женщины. Первоначально всем пациентам был назначен Кселянз (тофацитиниб, Пфайзер) по 5 мг в день. Пероральное введение миноксидила начиналось одновременно в дозах 2,5 мг ежедневно у женщин и 2,5 мг дважды в день у мужчин. Женщины получали меньшую дозу, чтобы минимизировать гипертрихоз. Для оценки степени выпадения волос на голове исследователи использовали индекс степени тяжести алопеции SALT (Severity of Alopecia Tool score), который в среднем составил 99,5%. 8 пациентов достигли SALT 75 (отрастание волос на 75% по сравнению с изначальным ростом волос на голове), и 4 пациента достигли SALT 11-74 (увеличение роста волос на голове на 11% -74%). По мнению исследователей, из 8 пациентов, достигших SALT 75, семь достигли отрастания волос при дозе тофацитиниба 5 мг 2 раза в день, а 1 пациент - по 10 мг 2 раза в день из-за недостаточного эффекта дозы 5 мг 2 раза в день в течение 4-6 месяцев. Средний итоговый балл роста волос составил 6,5%. Примечательно, что у одного из пациентов, у которого не было роста волос от монотерапии тофацитинибом с пролонгированным высвобождением по 11 мг один раз в день в течение 3 месяцев, наблюдался значительный рост волос в течение первых 3 месяцев комбинированной терапии миноксидила с эквивалентной дозой тофацитиниба 5 мг 2 раза в день. Ограничения исследования включают ретроспективный дизайн исследования и небольшой размер выборки.

По мнению исследователей, чистая аутологичная обогащенная тромбоцитами плазма (P-PRP - Pure PlateletRich Plasma) приводит к заживлению язв, поскольку она изменяет экспрессию металлопротеиназ матрикса и цитокинов вскоре после местного применения. «Эти статьи демонстрируют, что местно активированная P-PRP, а также аутологичный фибрин, обогащенный лейкоцитами и тромбоцитами (L-PRF — Leucocyte and Platelet-Rich Fibrin), применяемые 1-2 раза в неделю в течение 3–6 недель, улучшают заживление ран и поддерживают стандартизированный режим лечения PRP при хронических язвах», считает Майкл Дж. Хесселер, доктор медицинских наук на кафедре дерматологии в Мичиганском университете. В серии случаев из 200 пациентов с 285 рефрактерными хроническими ранами различной этиологии P-PRP гель наносили местно 1-2 раза в неделю. По словам исследователей, через 2,2 недели площадь 86,3% ран уменьшилась на 47,5%, а 90,5% ран - на 63,6%. В другой группе еженедельное использование L-PRF приводило к полному разрешению небольших венозных язв, диабетических язв стоп или сложных многофакторных ран. Местное еженедельное, в течение 3 недель, применение активированного аутологичного геля PRP (uPRP) при острых травматических ранах у 59 пациентов привело к уменьшению площади раневой поверхности и боли. Применение PRP сокращало сроки эпителизации ран у пациентов с хроническими диабетическими язвами. Две дозы uPRP и гиалуроновой кислоты были эффективны при пролежнях. L-PRP значительно сокращала среднюю площадь язв через 6 недель. «PRP может способствовать регенерации периферических нервов и заживлению нейротрофических язв», - пишут исследователи. В сочетании с UVB – 311 нм или углекислотным лазером PRP может давать наилучшие результаты при стабильном витилиго. «PRP представляет собой привлекательный вариант лечения устойчивых к лечению хронических язв, которые сегодня остаются значительным экономическим бременем в здравоохранении», - считают исследователи.

Физиологические и патологические процессы сопровождаются выделением летучих органических соединений в коже и других тканях. По сравнению с нормальными меланоцитами злокачественные меланоциты выделяют уникальные летучие органические соединения (ЛОС), а также различные комбинации и количества ЛОС. Летучие органические соединения, выделяющиеся на поверхности кожи, могут быть обнаружены различными методами, в том числе обонянием собак, поэтому не следует игнорировать необычное поведение собак по отношению к кожным поражениям. У 43-летней женщины в центральной части спины была родинка, которая присутствовала с детства и за последние несколько лет изменилась и выросла. Пациентка сообщила, что ее 2-летняя собака-спасатель часто нюхала родинку, выражая беспокойство, при этом пытаясь поцарапать и укусить поражение. Такое поведение побудило пациентку посетить дерматолога. При расспросе врача женщина отрицала наличие меланомы или немеланомного рака кожи, использование солярия, сильные солнечные ожоги или использование иммунодепрессантов в личном анамнезе. В семейном анамнезе она отмечала базально-клеточный рак у отца, но отрицала меланому у кровных родственников. Физикальное обследование выявило коричневое пятно размером 1,2 ? 1,5 см вместе с изъязвленным узлом размером 1 ? 1 см в нижней части очага поражения. Дермоскопия показала сине-белую вуаль и неравномерный сосудистый рисунок. Никакой шейной, подмышечной или паховой лимфаденопатии при физикальном обследовании обнаружено не было. Конфокальная микроскопия с отражением показала распространение в очаге атипичных круглых меланоцитов, в т.ч. в роговом слое. Пациентка была направлена к хирургическому онкологу для широкого иссечения и биопсии сторожевого лимфатического узла. Была выявлена меланома толщиной 4 мм с многочисленными поражениями лимфатических узлов. Впоследствии пациентка перенесла правую подмышечную лимфаденэктомию по поводу злокачественной меланомы III B стадии. После операции пациентка сообщила, что теперь ее собака после обнюхивания ее спины спокойно кладет голову ей на колени. Лечение меланомы проводилось ипилимумабом, но впоследствии из-за развившегося пангипопитуитаризма препарат был отменен и назначено другое лечение. В настоящее время пациентка чувствует себя хорошо. Она ежегодно проходит обследование кожи всего тела. Рецидивов за последние 7 лет у нее не было. Пациентка считает, что ее собака побудила ее обратиться к дерматологу и тем самым спасла ей жизнь. На сегодня накоплены как неофициальные, так и систематические данные о роли обоняния у собак в выявлении рака легких, молочной железы, колоректального рака, рака яичников, предстательной железы и кожи, включая злокачественную меланому. В сообщении 1989 года описана женщина, которой предложили обратиться к дерматологу по поводу пигментированного поражения, потому что ее собака постоянно реагировала негативно на данное поражение. После иссечения с последующим гистопатологическим исследованием была выявлена меланома. В другом наблюдении описан пациент, чья собака постоянно облизывала поражение за ухом пациента, которое в конечном итоге оказалось меланомой. Эти сообщения вызвали значительный интерес к исследованию в отношении обоняния собаки как потенциального метода неинвазивного скрининга и даже диагностики злокачественных меланом у людей. Как физиологические, так и патологические метаболические процессы приводят к образованию летучих органических соединений (ЛОС) или небольших молекул, которые испаряются при нормальных температуре и давлении окружающей среды. Отдельные клетки выделяют ЛОС в чрезвычайно низких концентрациях в кровь, мочу, кал и в выдыхаемый воздух, а также на поверхность кожи. Существуют методы обнаружения этих ЛОС, включая газовую хроматографию с масс-спектрометрическим детектированием и обоняние собак. Патологические процессы, такие как инфекция и злокачественные новообразования, приводят к нерегулярному синтезу и метаболизму белка, производя новые ЛОС или отличающиеся концентрации ЛОС по сравнению с нормальными процессами. При злокачественной меланоме были обнаружены диметилдисульфидные и диметилтрисульфидные соединения, которые не продуцируются нормальными меланоцитами. Кроме того, злокачественная меланома продуцирует различные количества этих соединений по сравнению с нормальными меланоцитами, включая изовалериановую кислоту, 2-метилбутириновую кислоту, изоамил. спирт (3-метил-1-бутанол) и 2-метил-1-бутанол, что приводит к отчетливому профилю одоранта, который и обнаруживается с помощью обоняния собаки. Обоняние собаки может идентифицировать молекулы одоранта с точностью до 1 молекулы на триллион (на величину, более чувствительную, чем доступные в настоящее время технологии газовой хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием), и может обнаруживать образование новых ЛОС или измененных соотношений ЛОС из-за патологических процессов. Систематические исследования на собаках, обученных обнаруживать рак у людей, показали, что обоняние собак позволяет правильно выявлять злокачественные меланомы на фоне здоровой кожи, доброкачественных невусов и даже базальноклеточного рака с большей частотой, чем можно было бы ожидать при известных скрининговых методах. Обоняние собак может выявить новые или измененные соотношения одорантных ЛОС, связанных с патологическими метаболическими процессами, и собак можно обучить нацеливаться на профили запахов, связанных с конкретными заболеваниями. Использование обоняния собак для скрининга и диагностики меланомы может показаться привлекательным, так как оно обеспечивает легкую переносимость в режиме реального времени, является недорогим методом по сравнению с другими методами, такими как газовая хроматография с масс-спектрометрическим детектированием. Хотя предварительные результаты показали, что обоняние собак обнаруживает меланому с большей частотой, чем известные скрининговые методы, эти результаты пока не достигли уровня широкого применения в клинической практике в качестве метода скрининга меланомы. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять значение обоняния собак в скрининге и диагностике меланомы, а также изучить методы оптимизации чувствительности и специфичности. До этого пациенты и дерматологи не должны игнорировать поведение собак по отношению к кожным поражениям. Собаки могут быть полезны в обнаружении меланомы и помогают спасать жизни, как это продемонстрировал приведенный случай.

Предложенный американскими исследователями неинвазивный тест на наличие экспрессии генов, характерной для меланомы, может эффективно исключить диагноз меланомы при подозрительном поражении, устраняя или уменьшая необходимость хирургической биопсии. Коммерчески доступный тест Pigmented Lesion Assay (PLA) оставался точным при его повторе через 12 месяцев. Тест определяет наличие генов, связанных с меланомой, в частности, преимущественно экспрессируемый при меланоме антиген (PRAME) и длинную межгенную некодирующую РНК 518 (LINC00518). В течение года только 13 (1,8%) из 734 ранее оцененных методом PLA поражений были направлены на хирургическую биопсию, в т. ч. 6 - по желанию пациентов, и семь поражений - для предоставления информации об изменении поражений. Ни один тест не дал положительного результата на меланому. Тест PLA могут использовать как дерматологи, так и врачи первичного звена. Забор материала (клетки с поверхности очага) осуществляется за 2 минуты и заключается в наложении на подозрительный участок и снятии последовательно четырех пластырей, которые направляются в упакованном виде в лабораторию. Результаты доступны через 72 часа. Если у пациента нет специфических для меланомы генов, то есть большая вероятность отсутствия меланомы. Преимущества метода по сравнению с «золотым стандартом» - биопсией – высокая точность, неинвазивность, меньшая стоимость, минимизация дискомфорта и страха у пациента, отсутствие ненужных постоянных рубцов. Цена теста в 500 долларов может также почти вдвое сократить расходы, а также на 47% снизить стоимость хирургической биопсии. Тест PLA потенциально является лучшим диагностическим методом, т.к. традиционные биопсии поражений исследуют только небольшую часть одного среза подозрительной области. Вместо случайного просмотра, PLA вытягивает клетки с верхнего слоя повреждения, по сути, предоставляя подробный обзор всего очага поражения. PLA позволяет значительно (в 10 раз) уменьшить необходимость в биопсии. Более быстрый ответ о наличии меланомы может побудить врача начать лечение в ранние сроки.

Исследования показывают, что люди с розацеа могут иметь генетическую предрасположенность к развитию этого заболевания, и что факторы окружающей среды, в частности микробиом, также играют роль. Однако самое важное, что существует все больше свидетельств того, что розацеа может быть результатом системного воспаления. Существует небольшая, но значимая связь между розацеа и системными воспалительными заболеваниями, некоторые из которых могут быть потенциально серьезными. Наиболее надежные доказательства имеются в пользу связи розацеа с сердечно-сосудистыми заболеваниями и воспалительными заболеваниями кишечника, но существуют также менее обоснованные доказательства о связи розацеа с некоторыми неврологическими заболеваниями, в частности паркинсонизмом, а также деменцией и болезнью Альцгеймера. Лучшее понимание системной этиологии розацеа не только поможет диагностике и лечению пациентов с розацеа, но и может иметь более широкие клинические последствия. Если будет установлено, что розацеа имеет высокую прогностическую ценность для развития конкретных системных расстройств, это позволит предупреждать эти состояния на их ранних стадиях. «Мы получаем все больше доказательств того, что некоторые из медиаторов воспаления, которые высвобождаются в коже пациентов с розацеа и псориазом, могут действовать системно, циркулировать в организме и воздействовать на сосуды сердца или просвет кишечника» - говорит доктор медицинских наук, заслуженный профессор Калифорнийского университета Ричард Л. Галло. Например, в настоящее время имеются данные, свидетельствующие о вовлечении при розацеа цитокинов Th1 и Th17 и В-клеток. К сожалению, добавляет Галло, биохимический маркер, который отличал бы воспаление розацеа от других видов воспаления, не был четко идентифицирован. Биохимический идентификатор, уникальный для розацеа, позволил бы дерматологам легко подтвердить предполагаемый диагноз и контролировать прогрессирование заболевания, а исследователям - оценить потенциал новых подходящих методов лечения. При системном подходе к розацеа можно создать более эффективные методы лечения. К принципиально новым методам лечения розацеа Галло относит модификацию протеазы. Такой лечебный подход способен повысить эффективность существующих схем. Модификация протеазы заключается в прерывании сигнального пути, который генерирует провоспалительные молекулы, путем блокирования триггера или блокирования пути. В настоящее время патофизиология взаимодействия между нервной и иммунной системами при нейровоспалении (приливы, эритема) и иммунных реакций (эритема, папулы, пустулы) остаются неясными. Галло и его коллеги в ближайшее время планируют выступить с докладом, раскрывающим биохимические механизмы усиления симптомов розацеа под воздействием УФО. Гало напомнил, что Национальное общество розацеа и Американское общество акне и розацеа ждут подачи заявок от исследователей и предлагают крупные гранты для исследований в области дальнейшего понимания и лечения розацеа.