Длительное использование системных глюкокортикостероидов (СГКС) при хронических воспалительных состояниях подвергает пациентов риску серьезных побочных эффектов (ПЭ), включая сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз, катаракту и диабет. В настоящее время все больше фактов свидетельствует о том, что даже короткие курсы этих препаратов связаны с серьезными рисками. Совсем недавно, популяционное исследование, в котором приняли участие более 2,6 миллиона человек, показало, что прием ТГКС в течение 14 и менее дней был связан со значительно более высоким риском желудочно-кишечных (ЖКТ) кровотечений, сепсиса и сердечной недостаточности, особенно в течение первых 30 дней после терапии. В своем исследовании Цунг-Чи Яо, профессор отделения аллергии, астмы и ревматологии в Тайване сравнивал состояния пациентов в период от 5 до 90 дней до лечения СГКС с состояниями в период от 5 до 30 дней и от 31 до 90 дней после терапии. При средней продолжительности лечения СГКС в 3 дня относительный риск возникновения осложнений составил 1,80 для кровотечений в ЖКТ, 1,99 для сепсиса и 2,37 для сердечной недостаточности. Из 15 859 129 взрослых азиатов в тайваньской базе данных исследование включало 2 623 327 взрослых в возрасте 20-64 лет, которые получали однократные кратковременные курсы СГКС (14 дней или менее). Почти 60% показаний были для кожных заболеваний, таких как экзема и крапивница, и для инфекций дыхательных путей, таких как синусит и острый фарингит. Среди специальностей дерматология, отоларингология, семейная практика, терапия и педиатрия составили 88% рецептов. «Наши выводы важны для врачей и разработчиков руководств, поскольку кратковременное использование СГКС является обычным явлением, и реальная безопасность этого подхода остается неясной», - пишут авторы. Результаты подтверждаются исследованиями Мичиганского университета 2017 года, включавшего данные о более чем 1,5 млн. взрослых. Исследователи проанализировали несколько более длительные курсы СГКС продолжительностью до 30 дней и обнаружили, что применение препаратов было связано с более чем пятикратным повышенным риском сепсиса, более чем втрое повышенным риском венозной тромбоэмболии и почти вдвое повышенным риском переломов в течение 30 дней после начала лечения. Кроме того, повышенный риск сохраняется при дозах, эквивалентных преднизолону, менее 20 мг / сут (относительный риск 4,02 для сепсиса, 3,61 для венозной тромбоэмболии и 1,83 для перелома). Исследование в США также показало, что в течение трехлетнего периода с 2012 по 2014 год более чем 20% пациентов были назначены краткосрочные курсы СГКС. «Оба исследования показывают, что эти краткосрочные схемы более распространены в реальном мире, чем считалось ранее, и не являются безопасными», - сказал доктор Яо. «Тем не менее, мы обычно используем короткие курсы СГКС при незначительных недугах, несмотря на отсутствие доказательств значимой пользы. Теперь мы узнаем, что короткие курсы в течение 3 дней могут увеличить риск серьезных ПЭ, даже у молодых и здоровых людей. Таким образом, нам, возможно, придется задуматься о том, как мы назначаем даже эти очень короткие курсы стероидов, и использовать стероиды только тогда, когда их значимые преимущества действительно перевешивают риск», - пишут исследователи. Исследователи напоминают, что кроме СГКС дерматологи имеют в своем арсенале другие лекарства и технологии, в т.ч. топические стероиды с окклюзией или с влажным обертыванием, фототерапию, ингибиторы фосфодиэстеразы, кальципотриол, метотрексат и другие иммунодепрессанты, а также биологические препараты, многие из которых обладают стероидсберегающим эффектом.

Согласно недавнему исследованию, оксиметазолин (Rhofade, EPI Health) в сочетании с энергетическими приборами был безопасен и эффективен для уменьшения стойкой эритемы лица при эритематозно-телеангиэктатической розацеа. «Сегодня в дерматологической практике очень часто используются устройства на основе энергии, и комбинации этих технологий с топическим оксиметазолином являются не только безопасным подходом в лечении розацеа, но и эффективно уменьшают стойкую эритему, что положительно влияет на качество жизни», - говорит руководитель исследования Эмиль А. Тангетти, доктор медицинских наук Центра дерматологии и лазерной хирургии в Калифорнии. Доктор Тангетти и его коллеги исследовали безопасность, эффективность и переносимость 1% крема оксиметазолина гидрохлорида в сочетании с различными энергетическими приборами при лечении эритемы средней и тяжелой степени. Многоцентровое открытое интервенционное исследование включало 46 пациентов с розацеа (средний возраст 51,1 года; 78,3% женщин). Аналогичное число пациентов получало одну из четырех энергетических терапий (KTP - лазер, IPL-терапия, лазер с импульсным красителем Vbeam Perfecta или лазер с импульсным красителем Cynergy) в 1-й и 29-й день и применение оксиметазолина 1 раз в день с 3 по 27 и с 31 по 56 день. По сравнению с исходным уровнем улучшение в оценке клинической эритемы (CEA) на 56 день лечения было достигнуто у 39 из 43 пациентов (90,7%). Большинство пациентов были удовлетворены или очень довольны результатами лечения. Все возникающие при лечении нежелательные явления были легкой или средней степени тяжести. Во время исследования об ухудшении по шкале CEA и клинической оценки телеангиэктазии (CTA) сообщили 3 пациента (6,5%). По словам доктора Тангетти, сосудистые мишени особенно сложны, когда речь идет о диффузной эритеме. Диффузная эритема - это частично сосудистая реактивность и частично дилатация очень маленьких капиллярных петель. Эти маленькие сосуды очень трудно поразить энергетической терапией без образования пурпуры. Но существующий синергизм между оксиметазолином и устройствами на основе энергии делает этот подход полезным. «Идея о том, что, если у вас есть что-то, что может сузить эти очень реактивные сосуды, которые реагируют на различные химические факторы в коже, дает основание полагать, что с его помощью можно потенциально лечить все формы розацеа. Здесь есть синергия, потому что сосудистая реактивность является частью всего комплекса розацеа», - говорит д-р Тангетти. В другом недавнем исследовании, посвященном изучению микрососудистых эффектов импульсного лазера на красителе в сочетании с оксиметазолином, исследователи обнаружили, что синергия проявляется в патофизиологии генерации факторов, связанных с разрушением сосудов, и самого препарата. Вероятно, лучше применять оксиметазолин сразу после или примерно в то же время, что и лазерное лечение, а не через пару дней. Из-за часто обширной диффузной эритемы у пациентов с розацеа эффективное лечение с помощью только энергетических методов лечения является сложной задачей. Энергетические методы особенно эффективны при телеангиэктазиях, которые представляют собой более крупные сосуды, не реагирующие на оксиметазолин. Поэтому максимальный эффект достигается при комбинации этих двух методов. «Я думаю, что очень интересно иметь препарат, который безопасен в использовании и может усилить эффект сосудистого лечения при розацеа. Будущее оксиметазолина является перспективным, если его использовать отдельно или в сочетании с энергетической терапией для пациентов с розацеа при персистирующей эритеме лица», - говорит доктор Тангетти.

Влияние существующих методов лечения дерматозов на риск заражения пациента COVID-19 и клиническое течение вирусной инфекции вызывает большой интерес и является темой для ряда опубликованных работ в дерматологической литературе. Недавно доктор медицинских наук и доцент дерматологии Университета Кальяри (Италия) Лаура Ацори в Журнале Европейской академии дерматологии и венерологии сообщила о пациенте, у которого на фоне лечения апремиластом (Отезла, Амген) эритродермического псориаза развилась тяжелая легочная инфекция COVID-19. Пациент - 45-летний тучный мужчина с 10-летним тяжелым псориатическим артритом в анамнезе, в течение многих лет получал лечение различными традиционными и биологическими препаратами. Через неделю после того, как он вынужден был обратиться в клинику для лучевой терапии рецидивирующей неоперабельной олигодендроглиомы головного мозга, у него развились симптомы COVID-19, включавшие высокую температуру и сильный кашель. При рентгенографии была обнаружена двусторонняя интерстициальная пневмония с подтверждением диагноза COVID-19 в мазках из носоглотки. После начала лечения темозоломидом неоперабельного рецидива опухоли головного мозга у пациента развилась псориатическая эритродермия, по поводу которой был назначен преднизолон 50 мг / день, а затем, из-за недостаточной реакции на преднизолон, добавлен апремиласт 30 мг 2 раза в день. Выбор на апремиласт пал из-за сопутствующей рецидивирующей олигодендроглиомы головного мозга, не позволявшей назначать другие методы лечения эритродермического псориаза. После начала апремиласта состояние кожи пациента улучшилось, и доза преднизолона была успешно снижена до 12,5 мг в день. После стационарного лечения противовирусными и антибактериальными препаратами пациент выписался с выздоровлением. Лечение апремиластом продолжалось во время госпитализации пациента по поводу COVID-19, и его псориаз оставался стабильным. Автор высказала свое предположение: «Апремиласт является очень интересным инновационным препаратом, который, по-видимому, безопасен в качестве лечения псориаза и псориатического артрита у пациентов с противопоказаниями к терапии биопрепаратами из-за сопутствующих заболеваний. Хотя наш опыт ограничен одним случаем, похоже, что способность апремиласта уменьшать выброс провоспалительных цитокинов может также оказывать положительный эффект и у пациентов с тяжелой коронавирусной пневмонией. Данный случай показывает, что в условиях эпидемии коронавируса первостепенное значение имеет продолжение эффективного лечения хронического дерматоза в домашних условиях, без посещения клиники, где пациенты могут подвергаться большему риску воздействия COVID-19. К сожалению, из-за опухоли головного мозга наш пациент был вынужден продолжать лечение в условиях больницы, где, как мы считаем, он и заразился COVID-19». Автор считает, что быстрое выздоровление пациента от COVID-19 особенно примечательно, учитывая, что у него было несколько факторов риска плохого исхода. В связи с этим этот случай подтверждает безопасность апремиласта в условиях коронавирусной инфекции. Это также согласуется с предыдущими сообщениями, описывающими безопасное использование апремиласта у пациентов с другими серьезными вирусными инфекциями, включая ВИЧ и вирусные гепатиты В и С.

Недавнее исследование показало, что секукинумаб может быть безопасным и эффективным при умеренной - тяжелой степени папуло-пустулезной розацеа. Однако эти преимущества должны подтвердить более крупные рандомизированные контролируемые исследования. Блокада интерлейкина-17 с помощью секукинумаба (Cosentyx, Novartis) недавно стала предметом интереса как потенциальная системная терапия умеренной - тяжелой розацеа. Недавнее исследование, посвященное ингибированию IL-17 секукинумабом, показало, что препарат безопасен и эффективен у пациентов с папуло-пустулезной розацеа средней и тяжелой степени тяжести. Розацеа обычно подразделяется на четыре основных подтипа. Более легкие случаи папуло-пустулезной розацеа можно лечить с помощью широкого спектра местных средств. Тем не менее, у пациентов с более тяжелыми случаями розацеа одних топических препаратов недостаточно. Используемые в настоящее время системные методы лечения часто не достигают терапевтических целей, что порождает необходимость в более эффективных методах лечения для этой группы пациентов. Ученые из Стенфордского университета начали изучать биологию розацеа и обнаружили, что при ней активны различные пути, включая IL-17. Таким образом, ингибирование IL-17 с помощью секукинумаба представлялось логичным выбором для пациентов с тяжелой розацеа. В клиническом исследовании с участием 17 взрослых (6 мужчин, 11 женщин; средний возраст 57 лет), оценивалась эффективность и безопасность секукинумаба при лечении папуло-пустулезной розацеа средней и тяжелой степени тяжести. У всех 17 пациентов результаты показали значительное снижение количества папул при 16-недельном наблюдении со средним уменьшением на 5 папул. Данные показали, что среди пациентов с наиболее тяжелой папуло-пустулезной розацеа, определяемой как ? 20 воспалительных поражений на исходном уровне, число папул в среднем было снижено на 22 папулы. Через 16 недель наблюдения баллы GSS (глобальная оценка тяжести) и GEA (глобальная оценка эритемы) были значительно снижены, а средний показатель RosaQoL (самоотчетный индекс качества жизни розацеа) улучшился на -0,6 балла. «Я считаю, что ингибиторы IL-17, такие как секукинумаб, могут быть полезны для борьбы с обострениями розацеа и требуют будущих инвестиций в исследования, чтобы полностью понять потенциальные выгоды и риски этого класса препаратов для населения с тяжелыми розацеа», - говорит руководитель исследовательской команды доктор Чанг. Основным побочным эффектом, испытываемым пациентами, были инфекции, наблюдавшиеся у 39% пациентов. Однако эффекты не были серьезными, и пациенты либо прекращали терапию секукинумабом, либо продолжали ее при лечении инфекций.

В этом ретроспективном обзоре, проведенном английским фотобиологическим отделением, показатель распространенности фоточувствительности, вызванной лекарственными препаратами, среди всех пациентов, подвергающихся фотообследованию, составил 5,4% (122/2243). В целом, 58% диагностированных пациентов продемонстрировали после пребывания на солнце симптомы, подобные фототоксичности в виде эритемы с жжением, тогда как 32% продемонстрировали экзематозные признаки с сухостью и шелушением. Виновниками фотодерматозов были хинин (в 11,5% случаев), тиазидные диуретики (9,8%), противогрибковые препараты (9,8%), ингибиторы протонного насоса (9,8%), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (7,4%), противовоспалительные препараты (6,6%), статины (5,7%), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (4,9%), антагонисты кальциевых каналов (3,3%), антиэпилептики (3,3%), трициклические антидепрессанты (3,3%), бета-блокаторы (2,5%), антибиотики (2,5%), другие (?1,6% случаев каждый). Начиная с 2009 года, в число новых фотосенсибилизирующих препаратов включили азатиоприн (2,5%) и биопрепараты (ингибиторы ФНО-? и деносумаб - 2,5%).

Мелазма - это хроническое резистентное пигментное расстройство, лечение которого доставляет проблемы как врачам, так и пациентам. Транексамовая кислота, ингибитор плазмина, продемонстрировала гипопигментирующие свойства. Целью индийского исследования было сравнить безопасность и эффективность при мелазме местного комбинированного крема на основе флуоцинолона в комбинации с пероральной транексамовой кислотой и без нее. В слепом контролируемом клиническом исследовании 120 индийских пациентов с меланомой лица были рандомизированы на 2 слепые группы. Пациенты группы А получали по 250 мг пероральной транексамовой кислоты и по 150 мг перорального ранитидина 2 раза в день (n = 61). Пациенты группы В получали в качестве плацебо таблетки с лактатом кальция и поливитаминами (n = 59) в течение 12 недель. Обе группы также использовали трехкомпонентный крем из флуоцинолона 0,01%, третиноина 0,05% и гидрохинона 2% 2 раза в день ежедневно. Ответ оценивали с использованием модифицированного индекса тяжести зоны меланодермии (MMASI). В группе А заметное улучшение по индексу MMASI на 4-й неделе отмечалось у 13,1% пациентов (> 75%) по сравнению с группой В (1,7%). К 12-й неделе улучшение в группе А отмечалось у 65,6% пациентов, в отличие от только 27,1% в группе В. На 24-й неделе несмотря на прекращение лечения устойчивое улучшение в группе А наблюдалось у 65,6% по сравнению с группой В (11,9%). Рецидив на 24-й неделе в группе А наблюдался у 18,03% против 64,4% в группе В. Наиболее частыми в группе А были желудочно-кишечные расстройства и гипоменорея. В этом исследовании эффект от пероральной транексамовой кислоты сохранялся в течение 12 недель (период наблюдения) после ее отмены. Оральная транексамовая кислота, безусловно, является эффективным препаратом для лечения меланодермии и должна использоваться в качестве дополнения к тройному комбинированному крему на основе флуоцинолона для более быстрого, устойчивого улучшения и предотвращения рецидива.

Профессор педиатрии и дерматологии Северо-Западного университета в Чикаго доктор Энтони Дж. Манчини поделился своим практическим опытом лечения обыкновенных бородавок у детей на виртуальной конференции «Детская дерматология 2020: лучшие практики и инновации». Многие эффективные методы лечения бородавок являются болезненными и плохо переносимыми, особенно у детей младшего возраста. Однако, несмотря на то, что они не представляют опасности для здоровья и часто склонны к спонтанному разрешению, бородавки часто доставляют эстетические проблемы, в связи с чем родители настаивают на терапии. Даже если бородавки могут спонтанно исчезнуть у 65% пациентов через 2 года и до 80% через 4 года, целью лечения является их устранение, минимизация боли, предотвращение образования рубцов и предотвращение рецидивов. Одним из эффективных средств для местного применения является крем WartPEEL, содержащий в своем составе 17% салициловой кислоты и 2% 5-фторурацила на основе с замедленным высвобождением ингредиентов. Препарат выпущен под торговым названием Remedium и доступен в аптеках США, не смотря на то, что не одобрен FDA. Он наносится каждый вечер под окклюзионную пластиковую ленту, а утром смывается. Стоит около 80 долларов. Очень эффективен, безболезнен, с более быстрым эффектом, чем у препаратов на основе салициловой кислоты. Другим вариантом лечения является пероральный циметидин, особенно у пациентов с множественными или резистентными бородавками. Рекомендуемая суточная доза составляет 30-40 мг / кг в день, разделенная на два приема. Курс не менее 8-12 недель. В исследовании излечения достигли 81% пациентов. Но последующие рандомизированные контролируемые исследования не смогли подтвердить эти данные по сравнению с плацебо или местным лечением. Однако циметидин хорошо переносится и его стоит попробовать, но с учетом возможных лекарственных взаимодействий. Для плоских бородавок, бородавчатых папул, которые обычно встречаются на лице, доктор Манчини рекомендует не по прямым показаниям 5% 5-фторурациловым крем (Efudex), который обычно показан для актинического кератоза у взрослых. Крем наносят по 3 ночи в неделю. Следует использовать фотозащиту. Возможно раздражение, но в целом он переносится очень хорошо. Другими вариантами лечения обычных бородавок являются наборы для домашней криотерапии, содержащие смесь диэтилового эфира и пропана. Они могут быть эффективны при небольших бородавках, но не при более крупных. Варианты лечения, лучше всего предназначенные для дерматологов, включают криотерапию жидким азотом. Но метод не приемлем у беспокойных детей. Также была упомянута местная иммунотерапия дибутилэфирной кислотой, которая может быть очень эффективной. Другие варианты лечения включают внутриочаговую иммунотерапию, местный цидофовир и даже импульсный лазер на красителе (PDL). Доктор Манчини сообщил, что он является консультантом и членом научного консультативного совета Verrica Pharmaceuticals.